磁共振成像對腦微出血臨床價值

摘要：目的 探討磁共振成像檢查在腦微出血的臨床價值。方法 回顧性分析120例腦微出血患者的臨床資料，分析其磁共振檢查影像。結果 腦微出血患者臨床上缺乏特異性癥狀與體征，磁共振成像（MRI）表現為在梯度回波T2W I均勻一致的卵圓形T2信號減低區。結論 腦微出血患者MRI影像表現具有特征性，MRI檢查對腦微出血的診斷有確診意義，對治療方法選擇及判斷預后具有指導意義。

關鍵詞：磁共振成像 腦微出血 價值

中圖分類號：R743.34 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）8-104-02

腦出血、腔隙性腦梗死均已被普遍認為與高血壓所致的腦內微小血管病變有關，腦微出血（ cerebral microbleeds，CMB）是腦內微小血管病變所致以微小量出血為主要特點的一種腦實質亞臨床損害。CMB的臨床意義尚未能得到充分認識，但其潛在的臨床價值日益受到重視，多發CMB常見于高血壓患者，有研究認為CMB能夠預測高血壓腦部再次出血的危險性和部位[1]，皮質下大量CMB能夠預測腦微血管病的再發風險[2]。傳統的MRI在診斷腦內出血時不如CT敏感，隨著磁共振 T2 梯度回波序列和磁敏感加權成像（Susceptibility- weighted imaging，SWI） 技術尤其是后者的應用，它對腦內出血檢出的敏感性逐漸得到認可[3]本文主要是回顧性分析腦微出血患者磁共振影像學表現，旨在提高對本病的認識，并對腦血管病的治療提供參考。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

本組120例，男67例，女53例，年齡（64.67±3.13）歲，其中高血壓病患者68例，糖尿病患者43例。凡患有繼發性高血壓、急性心肌梗死、急性腦血管意外和肝腎功能不全者不納入本研究。

1.2 MRI檢查方法

MRI檢查采用1.5T超導MRI，常規行自旋回波T1和T2加權軸位掃描，梯度回波T2加權采用FLASH序列，TR/TE=600ms/15～20ms，偏轉角20b，層厚5～7mm，掃描16～18層，FOV 23cm，220-256矩陣。腦微出血（Cerebal microbleeds MBs）為T2序列上直徑約2～5mm的異常低信號區，同時需除外血管流空現象、海綿狀血管瘤、與外傷有關的出血，位于皮層的含鐵血黃素沉積和蒼白球鈣化（多對稱出現的信號丟失）。

1.3 統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析， 計數資料采用率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經復診確認，120例受檢者中47例顱內檢出微出血病灶。47例微CMBs患者，SWI上均顯示出磁敏感效應，表現為點狀、條狀、類圓形信號均勻，檢出率100%；常規序列檢出CMBs陽性35例，檢出率74.5%。 二者差異具有顯著性 （χ2=13.1，P<0.05）

120例病例共47個病灶，位于，皮質-皮質下區23個（48.93% ），基底節區14個（29.79% ），丘腦5個（10.64% ），小腦3個（6.38% ），腦干2個（4.26% ）。在常規序列上病灶呈大小約2～6 mm 小片狀等T1長T2、短T1長T2、短T1短T2信號，部分病灶呈混雜信號，FE序列腦內CMB較大病灶呈小環狀低信號或小片狀低信號，小病灶呈小片狀低信號，FFE-EPI病灶均成片狀低信號，大小約3～9 mm，FE、FFE-EPI顯示病灶大小與常規序列比較普遍增大約34.59%。與常規序列相比，FE、FFE-EPI可以更加清晰地顯示CMB的低信號環和片狀低信號。對于一些常規序列不能顯示的病例，FE、FFE-EPI也能清晰顯示，大大的提高了病灶的對比度。

3 討論

CMBs 是以腦內微小血管病變為特點的腦實質的亞臨床損害，臨床癥狀隱匿[4]。Charcot 和 Bouchard 在病理研究中首次發現，并認為這種微小血管損害可引發廣義上的腦出血。目前 CMBs 國際公認的定義為：在T2梯度回波圖像上顯示的直徑為 2-5mm 圓形均質的信號缺損區，周圍無水腫及占位效應，排除靜脈血管和鈣鹽沉積。后來病理研究發現該類信號缺損區是微小血管周圍陳舊性的微小出血灶，有關文獻又稱 CMBs 為瘀點性出血。該種陳舊性小出血灶主要是含鐵血黃素沉積，含鐵血黃素是順磁性物質，容易引起局部磁場不均勻，SWI 序列可輕易的檢測到。由于 CMBs 對于射線的吸收與正常腦實質沒有差別，所以在 CT 上不能顯示。在常規 MR 上沒有信號差異，也很難顯示。SWI 是目前顯示該病的最好方法。目前認為 CMBs 的病理機制為微小血管的玻璃樣變性或纖維素樣壞死引起管壁通透性增加，紅細胞外滲。小血管局部微動脈瘤形成、破裂引起小血管周圍的灶性出血。隨著年齡的增長，腦動脈逐漸硬化、脆弱，腦內微小血管也發生纖維透明變或淀粉樣變，血管壁通透性增加導致血液外滲。CMB的病理與一般腦內出血相同，血腫病理演變過程以及MR信號演變均符合一般腦出血的分期和發展規律。在腦出血的不同時期血腫內的不同物質對MR自旋回波T1WI、T2WI的影響不同而造成信號強度的不同， CMB也遵循這種規律。不同的是CMB病灶較小而且周圍無水腫，急性期CMB或較小病灶常規序列有時無法顯示，小的急性期CMB病灶和慢性期小病灶在常規序列上有時無法與腔隙性腦梗死或其他病灶相鑒別CMBs的影響因素有多種，其中年齡為重要因素之一。分析本組患者發生CMB的數量和部位發現，大多數患者的CMB可同時出現于腦內多個部位，以接近皮質-皮質下區域和基底節、丘腦區域多見，提示CMB出現的部位與有癥狀腦出血的發生部位之間有相關聯傾向。

綜上所述，作者認為FE或FFE-EPI序列有助于對高血壓CMB的發現，在高血壓出血或腦梗死患者對頭顱進行MRI常規序列掃描后加掃FE或FFE-EPI序列是必要的，它能提供更多的影像信息，一般只加作FE序列即可，但有躁動或不能很好配合患者， FE序列運動偽影較重時， FFE-EPI序列則作為診斷CMB的首選。

參考文獻：

1 nsive stroke by echo planar gradient echoT2-weightedMR[J]IStroke， 2000， 31： 1646-1650.

2 ImaizumiT，HoritaY，HashimotoY， et a.l Dotilke hemosiderin spots onT2-weightedmagnetic resonance imaging as a predictor of stroke recurrence： a prospective study[J] Neurosurg， 2004， 101： 915-920.

3 Fazekas F，Kleinert R，Roob G，et al. Histopathologic analysis of foci f signal loss on gradient echoT2-weighted Mr images in ptients with spontaneous intracerebral hemorrhage： evidence ofmicroangiopathy -related microbleeds[J].AJNR American Journal of Neuroradiology，1999，20（ 4） ： 637 -642.

4張春生 金輝 胡喜慶等.溶栓 、抗凝 、抗血小板治療與腦微出血及腦梗死后出血性轉換的關系[J].腦與神經疾病[1]雜志，2011，19（4）：253-257.