試論醫(yī)保基金管理方式探討

【文章摘要】

我國(guó)的現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行，對(duì)我國(guó)的群眾醫(yī)療狀況產(chǎn)生了非常積極的改善作用，我國(guó)人民群眾的基本醫(yī)療需求也在很大程度上得到了滿足。但是隨著我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的支出逐年升高，在我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中所出現(xiàn)的問(wèn)題也漸漸地凸顯了出來(lái)。如何在根本上解決我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金在管理上的問(wèn)題，改變醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方式，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，已經(jīng)成為了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展中一個(gè)亟需解決的問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；管理

0 引言

作為我國(guó)醫(yī)療保障的生命線，醫(yī)療保險(xiǎn)基金同時(shí)也是社會(huì)和諧穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。通過(guò)加強(qiáng)我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，維護(hù)人民群眾的合法權(quán)益，是廣大醫(yī)療保障工作人員以及政府部門的重要職責(zé)。文章將對(duì)如何做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作，作出簡(jiǎn)單的闡述和探討。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)

作為我國(guó)社會(huì)保障體系中一個(gè)重要的組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償參保人員治療疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失的一種保險(xiǎn)。參保人在因疾病、負(fù)傷、生育的時(shí)候，由社會(huì)或是所在單位提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)。和其他類型的保險(xiǎn)一樣，醫(yī)療保險(xiǎn)也是由合同的方式預(yù)先向參保人收取一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從而建立醫(yī)保基金，當(dāng)參保人因患病并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用之時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在核實(shí)情況之后，便能給以參保人一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)作為現(xiàn)今全球都在廣泛推廣的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，也具有保險(xiǎn)的兩大特點(diǎn)，補(bǔ)償轉(zhuǎn)移與風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。這就是指，將個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失[1]。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金

醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為參保人參與醫(yī)療保障的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，是以法定或是約定的方式，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保單位以及個(gè)人征集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。在醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系之中，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人作為醫(yī)療保險(xiǎn)的雙方，參保人在想社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行了交納一定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的義務(wù)之后，便有權(quán)利享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由很多個(gè)參保單位和個(gè)人所交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用所組成的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一并組織管理，同時(shí)在執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用的賠付時(shí)，也由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付辦法，向參保人賠付在醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

隨著社會(huì)改革的不斷進(jìn)步和深入，財(cái)務(wù)管理在基金管理中的重要性也漸漸地凸顯了出來(lái)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特殊性，在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理過(guò)程之中，依舊存在著許多問(wèn)題，這些問(wèn)題對(duì)于基金的征繳、管理、支付等環(huán)節(jié)都非常不利。

2 我國(guó)醫(yī)保基金中存在的問(wèn)題

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全國(guó)各地各級(jí)相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則，“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并制定了用藥范圍管理、費(fèi)用結(jié)算等一系列的配套辦法[2]。對(duì)于那些非常容易產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的參保人員來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅在很大程度上減輕了他們的個(gè)人生活負(fù)擔(dān)，還分散了參保人員個(gè)人面對(duì)疾病時(shí)所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用在這里得到了充分的體現(xiàn)。但是仔細(xì)分析并觀察我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)保基金的管理現(xiàn)狀，可以看出我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)論是在制度還是管理上都存在著一定的問(wèn)題。這些問(wèn)題主要是：征收而來(lái)的醫(yī)保基金上繳不及時(shí)；醫(yī)保基金遭到挪用和擠占；基金支出的范圍被擴(kuò)大，在基金中列支購(gòu)買支票等費(fèi)用；基金的結(jié)余比例過(guò)大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對(duì)失業(yè)人員的醫(yī)療補(bǔ)助金的發(fā)當(dāng)未按照規(guī)范發(fā)放；在醫(yī)保基金中列支出應(yīng)當(dāng)由個(gè)人所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

3 完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方式的措施

3.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的立法

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理是一件比較艱巨的工作，在進(jìn)行這項(xiàng)工作的時(shí)候，不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三者共同努力，還需要國(guó)家在立法層面上，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策進(jìn)行完善。由于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏相對(duì)較高層次的法律，因此政府應(yīng)當(dāng)加快立法的步伐，在最大限度上將醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)效率提高。新的法律應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保管理部門、參保單位以及個(gè)人的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行明確地規(guī)范，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的原則、范圍、待遇項(xiàng)目以及享受的條件都應(yīng)當(dāng)有明文的規(guī)定。

3.2 整合醫(yī)保資源，合理使用醫(yī)保基金

所有的社會(huì)保險(xiǎn)基金都會(huì)受到大數(shù)定律的影響：基金運(yùn)作的穩(wěn)定性與社會(huì)保險(xiǎn)基金的規(guī)模呈正比。所以在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)我國(guó)各類的醫(yī)療保險(xiǎn)資源進(jìn)行整合，將我國(guó)的醫(yī)療保健基金進(jìn)行統(tǒng)一，造福全民。該項(xiàng)舉措可以由中央選取經(jīng)濟(jì)實(shí)力較為雄厚的省份，進(jìn)行試點(diǎn)試驗(yàn)，通過(guò)將城鎮(zhèn)與農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行整合，統(tǒng)一全民醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在整合過(guò)程中，還應(yīng)當(dāng)注意以下兩點(diǎn)。第一，要對(duì)以往不合理的醫(yī)保資金結(jié)算的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。第二，確保醫(yī)院不會(huì)作出醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理的支出。

3.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金管理的監(jiān)督

3.3.1 提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍的素質(zhì)

醫(yī)保經(jīng)辦人員除了應(yīng)當(dāng)擁有高度的事業(yè)心和責(zé)任感之外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)保管理人員的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)、醫(yī)保管理能力、計(jì)算機(jī)運(yùn)用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿足現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作，從而防止保險(xiǎn)基金的流失。

3.3.2 開(kāi)展社會(huì)監(jiān)督

我國(guó)已經(jīng)在福建、吉林、河南、廣東等6省開(kāi)展了社會(huì)保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督試點(diǎn)地區(qū)，其他各省市也將要選擇有條件的市縣進(jìn)行試點(diǎn)試驗(yàn)，鼓勵(lì)并支持社會(huì)各方面參與到其中，同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)建立好行政監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的有效機(jī)制[3]。政府還應(yīng)當(dāng)對(duì)這一舉措進(jìn)行適當(dāng)?shù)男麄鳎尭嗟娜藗儏⑴c到社保基金管理的監(jiān)督中來(lái)，對(duì)侵占公共利益的行為要及時(shí)地檢舉并且抵制。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理是一件艱巨、長(zhǎng)期的工作，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三者共同的努力。因此我們要不斷地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策進(jìn)行完善，從而使得整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金體制能夠?qū)崿F(xiàn)自我制約的效果，同時(shí)在制度上還應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療保健體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制進(jìn)行改革，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金能有一個(gè)較為良好的環(huán)境。通過(guò)上文所闡述的建議措施，相信醫(yī)保基金的管理一定會(huì)越來(lái)越好。

【參考文獻(xiàn)】

[1]唐晨杰.我國(guó)醫(yī)療管理體制改革研究[J].企業(yè)家天地2008（6）

[2]杜宇.醫(yī)保基金管理存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué).2010（10）

[3]張萬(wàn)民.加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)[J].社會(huì)保障.2009（4）