上尿路結石微創經皮腎鏡取石術完全無管化探討

[摘要] 目的 探討無管化微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的安全性及有效性。 方法 選取我院2009年3月～2012年3月期間收治的上尿路結石患者，將患者隨機分為研究組和對照組。對照組行標準經皮腎鏡取石術，研究組行無管化經皮腎鏡取石術。 結果 與對照組相比，研究組患者的平均手術時間和平均住院時間均明顯縮短，而平均出血量則明顯減少，術后發熱、術后鎮痛、術后輸血的比例均顯著降低，差異均具有統計學意義（P < 0.05）。 結論 無管化MPCNL手術安全有效，可減輕患者術后疼痛，縮短住院時間，降低醫療費用。

[關鍵詞] 上尿路結石；微創經皮腎鏡取石術；完全無管化

[中圖分類號] R691.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0159-02

微創經皮腎鏡（MPCNL）因其手術創傷小、手術并發癥少，已成為治療泌尿系統結石不可或缺的方法，但術后留置腎造瘺管和（或）D-J管，會給患者帶來不便，不能充分體現微創手術優勢，且加重患者疼痛，延長住院時間，增加醫療費用。隨著手術技術及結石取凈率的提高，部分患者術中完全不置造瘺管和D-J管，即采用完全無管化。本研究特對我院2009年3月～2012年3月期間收治的上尿路結石患者分別進行了無管化經皮腎鏡取石術與標準經皮腎鏡取石術的臨床治療，并呈現出較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年3月～2012年3月期間收治的上尿路結石患者40例，其中男28例，女12例，年齡18～68歲，平均（45.26±10.37）歲。所有入選患者均經上尿路結石臨床診斷標準明確診斷，術前B超、KUB+IVP及CT提示輸尿管上段結石26例，腎結石14例；結石直徑1.0～3.0 cm，平均（2.60±0.28）cm，結石數量1～3枚，平均（1.8±0.35）枚。將患者隨機分為研究組和對照組，每組20例，且兩組患者的性別、年齡、病情及臨床表現等比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

全部患者均采用硬膜外麻醉。先取截石位行患側輸尿管逆行插管，在斑馬導絲引導下置入F7輸尿管導管并保留。然后取俯臥位，患側腎區腹部稍墊高，超聲引導下穿刺腎中盞后組，見尿液滴出提示穿刺成功，經穿刺針放置班馬導絲，筋膜擴張器依次擴張腎造瘺管通道至F16，放置peel-away鞘，使用WOLF 8/9.8微創輸尿管鏡，監視下氣壓彈道碎石。碎石時可給予地塞米松，減輕炎癥反應及致熱源刺激，可有效預防術后感染、高熱的發生[1]。碎石后行B超成定C臂X線檢查，明確無結石殘留。對照組行標準經皮腎鏡取石術患者留置1根14F的腎造瘺管并固定，而研究組行無管化經皮腎鏡取石術患者則拔除輸尿管導管，經皮腎通道保留導絲，退出peel-away鞘，局部加壓5～10 min。觀察造瘺口無明顯滲血，滲液后則退出導絲，用1-0絲線縫合造瘺口，結束手術。

1.3 觀察指標

分別對兩組患者的手術情況進行深入細致的比較和分析，其考察項目主要包括：平均手術時間、平均住院時間、平均出血量、術后發熱、術后鎮痛、術后輸血等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均手術時間、住院時間及出血量的比較

與對照組相比，研究組患者的平均手術時間和平均住院時間均明顯縮短，而平均出血量則明顯減少，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后發熱、鎮痛、輸血情況的比較

與對照組相比，研究組患者術后發熱、術后鎮痛、術后輸血的比率均顯著降低，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

上尿路結石的處理，一般是ESWL或是手術干預，而對于ESWL，國內學者認為ESWL適應于結石直徑<2 cm和腎功能正常者，且近年研究表明ESWL并非無創，對腎組織有一定損害，甚至造成腎功能不可逆喪失。目前MPCNL是腎結石微創治療的一個有效方法，應優先考慮使用[2]。常規MPCNL一般留置腎造瘺管及D-J管，其主要目的是壓迫穿刺通道，以加強止血，確保腎集合系統的充分引流，防止尿液外滲及尿囊腫形成。

近年來，隨著手術器械的改進，操作技術的提高以及基于患者生活質量和經濟效益的考慮，這一常規操作引起爭論，有人認為，MPCNL術后有選擇性地對患者不留置腎造瘺管和D-J管，從而避免給患者帶來疼痛不適[3]。因目前我國醫療糾紛的特殊性，對于完全無管化應嚴格選擇病例，建議選用標準：結石直徑<3.0 cm僅有單一通道；結石遠端及腎集合系統無梗阻；皮腎通道建立順利，無明顯大出血；無結石殘留（<4 mm視為無殘石），無需二次鏡檢，無明顯尿路感染及腎積膿；無鄰近臟器損傷。結石過大，手術時間過長，術中術后出血幾率大，殘石發生率高，目前建議直徑<3.0 cm，通道多可能增加出血和漏尿的可能性。Lojanapiwat等[4]報道37例患者無管化MPCNL 2例發生了出血，采取保守治療后痊愈。在本研究中，其中1例（5%）出現腰痛、發熱（39.2℃），我們考慮輸尿管有感染或水腫，而在抗生素及應用地塞米松后，癥狀緩解。從目前文獻來看，無管化MPCNL的并發癥發生率與傳統MPCNL對比并無差異，也就是說無管化MPCNL在減輕疼痛、縮短住院時間的同時，并發癥并未因不放置造瘺管而增加[5]。我們認為完全無管化MPCNL技術應嚴格選擇患者，術中無明顯大出血及嚴重穿孔，術中觀察輸尿管及腎結石周圍無明顯肉芽組織增生形成，無明顯碎石殘留。本研究結果表明，與對照組相比，研究組患者的平均手術時間和住院時間均明顯縮短，而平均出血量則明顯減少，術后發熱、術后鎮痛、術后輸血的比例均顯著降低，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

綜上所述，對于結石較簡單周圍無明顯粘連、手術順利的UUTC行完全無管化MPCNL是安全有效的，是對傳統MPCNL方式的改進，對患者創傷更小，術后疼痛不適減輕，住院時間縮短，住院費用減少，免除術后拔除D-J管的痛苦及費用，并不增加輸尿管狹窄、腎積水等并發癥，有較好前景。但由于中國特殊醫患關系，選擇病例宜慎重。其指征是否可放寬有待進一步研究觀察。

[參考文獻]

[1] 楊文增，師曉強，齊麗麗，等. MPCNL治療上尿路結石并發癥的防治[J]. 臨床泌尿外科雜志，2009，24（11）：859-860.

[2] 龐桂建，劉成倍，徐偉，等. 單切口多通道經皮腎穿刺微造瘺鈥激光碎石治療復雜性腎結石[J]. 中國內鏡雜志，2008，14（2）：135-137.

[3] Kara C，Resorlu B，Bayindir M，et al. A randomized comparison of totally tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy in elderly patients[J]. Urology，2010，76（2）：289-293.

[4] Lojanapiwat B，Soonthornphan S，Wudhikarn S. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients[J]. J Endourol，2001，15（7）：711-713.

[5] 王銳，門曉煒，劉曉麗，等. 無管化經皮腎鏡取石術與標準經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的臨床療效對比[J]. 實用醫學雜志，2012，28（11）：1830-1832.

（收稿日期：2013-04-23）