延伸護理對人工全髖關節置換術后患者生活質量及髖關節功能恢復的影響

[摘要] 目的 探討延伸護理對人工全髖關節置換術后患者生活質量及髖關節功能恢復的影響。 方法 選取人工全髖關節置換術的患者共120例，按照住院號尾數單雙號分為觀察組和對照組各60例。觀察組患者延伸護理指導，而對照組患者僅給予常規護理指導及出院后電話隨訪，采用Barthel指數評分及Harris髖關節評分對患者的日常生活能力以及髖關節功能恢復情況進行評價。 結果 術后3個月、6個月及1年后觀察組患者的Barthel指數評分及Harris髖關節評分明顯高于對照組，1年后觀察組患者髖關節功能的優良率明顯高于對照組（P < 0.01）。 結論 系統的延伸護理服務能夠有效地提高人工全髖關節置換術患者的日常生活能力和促進髖關節功能的恢復，提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 人工全髖關節置換術；生活質量；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0080-04

人工全髖關節置換術（total hip replacement，THR）是目前臨床治療骨性關節炎及繼發股骨頭壞死、股骨頸骨折等髖關節疾病、重建髖關節功能的最佳治療手段之一[1]。但人工髖關節置換術后可能出現疼痛、假體松動、下肢深靜脈血栓（DVT）形成等并發癥，并且由于患者生理機能及心理功能障礙、工作學習能力下降、業余生活缺乏及社交活動減少等因素的影響，導致其生活質量下降[2]。因此，對人工全髖關節置換術后患者進行康復訓練及生活自理能力的指導特別是出院后的延續性護理干預對于減少術后并發癥、改善患者心理狀態以及提高患者生活質量及髖關節功能恢復有著十分重要的意義。本研究選擇2008年1月～2012年1月于我院行人工全髖關節置換術的患者60例在住院期間予以骨科常規護理及康復訓練指導的基礎上，開展出院后延伸護理服務，取得比較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月間我院骨科收治并行人工全髖關節置換術的患者共120例，按照住院號尾數單雙號分成對照組和觀察組，各60例。對照組中男35例，女25例，年齡52～75歲，平均（63.7±10.8）歲；所患疾病：嚴重類風濕性關節炎11例，強直性脊柱炎3例，股骨頭無菌性壞死10例，股骨頭頸部陳舊性骨折36例；手術方式：行單側人工全髖關節置換術51例，行雙側人工全髖關節置換術9例，手術均采用髖外側切口；文化程度：高中及高中以上6例，初中28例，小學及小學以下26例。觀察組中男35例，女25例，年齡52～75歲，平均（63.7±10.8）歲；所患疾病：嚴重類風濕性關節炎13例，強直性脊柱炎4例，股骨頭無菌性壞死11例，股骨頭頸部陳舊性骨折32例；手術方式：行單側人工全髖關節置換術47例，行雙側人工全髖關節置換術13例；文化程度：高中及高中以上5例，初中26例，小學及小學以下29例。兩組患者的性別、年齡、文化程度及病情等方面差異無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均為首次接受人工全髖關節置換術；②術后病情穩定，無嚴重并發癥；③無心、肺、腦等重要臟器疾病者；④患者本人及家屬自愿參與本研究，同意出院后接受連續6個月的延伸護理干預，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并其他部分骨折及外傷，合并其他惡性腫瘤或術前長期臥床者；②嚴重精神障礙及認知障礙者，無法配合該研究者。③因其他突發因素無法繼續接受調查者。

1.3方法

1.3.1 圍手術期護理及并發癥的預防 （1）圍手術期護理 兩組所有患者在住院期間均給予常規治療和護理，包括：①疾病及手術相關知識介紹：術前讓患者及家屬了解發病原因，手術目的、重要性、方法以及術中和術后有可能出現的并發癥，術后功能康復計劃的實施等等，使患者更好地配合醫護人員進行治療和護理，以利于手術順利完成和髖關節功能的恢復[3]。②術后常規護理：包括術后密切監測患者各項生命體征，注意觀察切口情況，及時更換引流袋；飲食方面應選用高蛋白、高熱量、易消化的食物，忌辛辣、油膩食物。③術后早期功能康復訓練：早期有序地進行功能鍛煉是預防術后并發癥和下肢功能恢復的關鍵[4]，其目的在于防止下肢肌肉萎縮，增強股四頭肌等肌肉的肌力。醫護人員及時指導患者康復訓練的方法及注意事項，護士可予以示范讓患者盡早掌握康復訓練方法，為患者出院后自我康復訓練打好基礎，使患者的運動和日常自理能力獲得最大限度的康復。在患者自我護理的過程中，護士可對其掌握情況進行評估并及時指導。（2）并發癥的預防及護理 術后往往會出現傷口感染、人工假體脫位、下肢深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞等各種并發癥。預防并發癥的發生以及發生后積極處理是功能康復的前提，也是延伸護理服務的重要環節。①術后傷口感染：THR術后感染的發生率約3%～5%，主要原因在于無菌操作不規范、手術時間過長、手術切口引流不暢等。因此，為了預防感染的發生首先應該嚴格遵守無菌手術操作規程，術后規范換藥，密切觀察體溫變化以及傷口引流情況，及時更換敷料，合理使用抗生素，并且管理好大小便。②人工假體脫位：是術后嚴重并發癥之一，嚴重影響患者功能康復。原因與患者術后體位不當以及功能鍛煉方式不正確有關。為了預防假體脫位的發生，我們護理人員要對患者進行及時有效的護理指導，囑患者臥床時保持患肢的相對穩定并保持外展15°～30°中立位，防止髖關節過度內旋、內收、屈曲和伸直。功能鍛煉嚴格遵循早期規范、循序漸進的原則。③下肢深靜脈血栓形成：術后發生深靜脈血栓的幾率約45%～84%，肺動脈栓塞的發生率為4%左右，嚴重影響患者的預后。應注意觀察患者肢體皮溫、顏色是否正常，有無疼痛、腫脹、足背動脈搏動情況，指導患者深呼吸和咳嗽動作，鼓勵患者早日下床，減少臥床時間，患肢多做些股四頭肌等長收縮和足背屈伸運動，并適當予以按摩促進血液循環。對合并下肢靜脈曲張的患者應及時使用彈力襪。

1.3.2出院健康宣教 耐心細致地做好患者及家屬出院健康宣教，讓患者及家屬了解人工全髖關節置換術后功能恢復時間較長，出院后需要繼續加強功能鍛煉和行走練習。囑患者禁翹二郎腿、不要交叉雙腿，避免坐矮凳；不要屈膝而坐；避免開車、激烈運動及摔倒，不要參加高強度體育鍛煉。并告知患者注意日常飲食，以富有營養、易消化的飲食為主，忌食辛辣、刺激食物，并戒煙戒酒。

觀察組除了進行常規宣教和指導外，我們組織THR延伸醫護小組成員編寫一套《THR康復訓練指南》，并將髖關節康復訓練及護理技巧錄制成DVD免費發放給患者以便其出院后繼續學習。并制作一些愛心聯系卡，內容包括專科醫生簡介及坐診時間、病區醫生辦公室及護士站聯系電話等等以方便患者聯系、咨詢。出院前由小組成員根據每位患者的出院時功能評分和自我護理能力評估情況，與患者和家屬共同制定出系統、全面、漸進和個性化的延伸護理計劃，并向患者及其家屬詳細介紹出院后延伸護理的相關內容以取得患者的信任和支持。

1.3.3 院外延伸護理服務 （1）建立THR延伸醫護小組 組織高年資、具有豐富臨床經驗的骨科及康復科的主任醫師1名、主治醫師2名、主任及副主任護師1名、主管護師及護士5名共9人組成院外THR延伸醫護小組，由科主任和護士長負責組織、管理，并由醫院醫務科進行監管。醫院定期對小組成員進行專業化及系統化培訓，讓大家熟悉掌握人工全髖關節置換術后的護理技巧，并邀請國內的知名專家為大家講解目前國內外功能康復訓練和護理的新技術和趨勢，以拓寬小組成員的護理思路。（2）建立患者健康檔案 在患者住院期間即可搜集患者的詳細資料，包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、所患疾病、人工假體類型等一般情況以及術后患者對髖關節功能康復相關知識掌握情況以及自我護理能力測評等相關信息。由于患者家屬在患者出院后康復訓練和護理中扮演十分重要的角色，因此，我們也將以后負責照顧的患者家屬疾病信息記錄在案以便后期聯系和咨詢。資料收集時需要經過患者及家屬的同意，并對每位患者及其家屬的檔案指定專人記錄與保管。（3）電話回訪 患者剛剛出院后失去醫護人員的精心護理和關懷，會出現緊張、焦慮、抑郁等心理問題，影響患者的治療和訓練。因此，我們電話回訪時間周期前密后疏，一般在患者出院后第1個月內每周都進行一次回訪，以后根據患者情況酌情增減回訪次數，一般每半月回訪1次，持續6個月；回訪人員主要由高年資的護師擔任，要求具有豐富臨床護理經驗和較強的語言溝通能力，回訪內容主要包括了解患者服藥情況、飲食起居情況、自護和功能恢復情況，并對患者進行適當心理輔導，電話回訪時應使用簡潔、柔和、有親和力的語言，讓患者感到放松，有信任感[5]。將回訪的內容記錄下來，針對患者的疑難問題應和小組成員商討后及時回復，切不可敷衍了事。（4）定期家庭訪視 在電話回訪的同時，我們在患者出院后6個月內每月一次開展上門家庭訪視，跟患者和家屬面對面交流，全面準確了解和評估患者的整體情況，包括患者患肢功能恢復程度、自理能力、心理狀態、有無術后并發癥和其他疾病的治療情況，并系統評估患者及家屬對患肢功能康復相關知識掌握情況和自我護理能力；對患者的疑難問題和評估結果記錄在案，以便后期及時調整延伸護理方案。對患者患肢功能恢復訓練技能進行進一步強化和指導：①術后4～8周：主要針對肌肉和關節活動度訓練，方法包括床上踏車練習、床邊站立練習、坐位練習等，加強髖關節伸展、屈曲功能恢復，注意屈髖運動時角度應保持在90°以內。②術后8～12周：主要加強患肢的負重及活動能力，包括行走練習、上下樓梯練習、直腿抬高練習等，行走練習時可先雙拐行走，待肌力逐漸恢復后可改為單拐行走，直至獨立行走，注意12周內患側完全負重，患者行走時患者家屬應在旁看護以防摔倒；直腿抬高練習時逐步訓練抬高患肢，但最大抬高角度不應>90°。患者的運動方式由被動運動逐步轉變成主動運動，盡量避免曲髖下蹲和單獨活動以及劇烈運動。同時，我們與社區衛生服務中心醫護人員保持密切聯系，為他們提供技術支持和指導，以便他們為社區內患者提供更好的康復訓練服務。（5）組織開展康復聯誼會 我們每季度在醫院舉行康復聯誼會，組織我們延伸護理小組成員和康復專家現場面對面向患者和家屬傳授康復訓練知識和護理技巧，并對患者進行心理疏導，樹立患者和家屬康復的信心。邀請功能恢復良好、具有一定自我護理經驗的患者介紹其心得和體會，并鼓勵患者之間加強交流，彼此鼓勵。對于行動不便的患者，我們邀請專家到患者所在社區醫療服務中心開展專題講座，為患者提供更加便捷和優質的護理服務。（6）心理干預 因外傷、股骨頭壞死等髖關節疾病導致的肢體功能障礙以及人工全髖關節置換術帶來的暫時性疼痛、活動不便等問題，給患者日常生活和社交活動造成嚴重的影響，往往使得患者產生自卑、焦慮、抑郁、沉默寡言等負性情緒。有學者[6]研究發現患者由于出院后環境的改變、康復過程中的生理問題以及對髖關節功能恢復的顧慮，容易產生心理緊張、擔憂等心理問題。因此，有針對性地進行個性化心理延伸護理干預對出院后的患者的心理康復特別重要。我們通過電話回訪或家庭訪視，耐心地對每位患者進行有針對性的心理指導，滿足患者的心理需求，緩解患者的心理問題，增加患者康復訓練和參與社交活動的信心。同時，我們也十分重視患者家屬的心理支持，從而配合醫護人員開展護理工作。

1.3.4 對照組出院后隨訪 我們安排病區主管護師在對照組患者出院后第1個月每周電話回訪一次，以后每3個月隨訪一次，及時了解患者功能康復及自我護理情況，及時解決患者的疑問，并告知患者可按照愛心聯系卡上的聯系方式與我們醫護人員電話咨詢，并按照醫囑定期門診隨訪。

1.4 調查工具

1.4.1 Barthel指數評分 采用Barthel指數對兩組中患者的日常生活能力進行評分[7，8]，包括穿衣、如廁、進食、洗澡、轉移（床-椅）、上下樓、髖關節運動功能（包括髖關節的主動及被動活動）等項目，總分100分。得分越高表明患者獨立性越好。

1.4.2 Harris髖關節評分[9] 采用國際上公認的Harris髖關節評分表對兩組中患者的髖關節功能進行評價，內容包括患者的疼痛程度、功能情況、術后關節畸形和髖關節活動度四個方面，總分范圍為0～100分，得分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。得分越高表明患者髖關節功能恢復越好。

1.4.3評估方法 分別在患者出院時、術后3個月、術后6個月及術后12個月時，選擇患者門診隨訪或家庭訪視的方式進行評價。在發放評分問卷前我們組織延伸護理小組成員進行統一培訓，要求使用統一指導語言向患者進行解釋調查目的和要求。所有問卷由患者本人填寫，文化程度低或無法寫字的患者可口頭敘述，由調查者如實填寫，問卷當場收回。對于特殊情況未完成問卷80%的內容，問卷作廢。

1.5 統計學處理

所有數據均采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P < 0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者Barthel指數評分比較

兩組患者出院時日常生活能力無明顯差異（P > 0.05）；觀察組患者出院時、術后3個月、術后6個月以及術后12個月Barthel指數評分之間具有顯著性差異（P < 0.01）；術后3個月、術后6個月及術后12個月的日常生活能力明顯優于對照組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者Harris髖關節評分比較

觀察組患者出院時Harris髖關節評分無明顯差異（P > 0.05）；觀察組患者出院時、術后3個月、術后6個月以及12個月Harris髖關節評分之間具有顯著性差異（P < 0.01）；術后3個月、術后6個月及術后12個月的髖關節評分與對照組相比較有顯著性差異（P < 0.01），見表2；經過1年的延伸護理干預后觀察組Harris評分的優良率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.01），見表3。

3討論

3.1 人工全髖關節置換術后康復訓練的重要性

隨著現代醫學的發展和人們生活水平的提高，人工全髖關節置換術作為髖關節疾患的重要治療手段之一在臨床上的應用越來越普遍。人工全髖關節置換術的成功關鍵在于手術后髖關節功能恢復情況，而肢體功能的康復主要依賴于患者自身早期持續性、規律性的功能鍛煉，有研究證明[10]術后積極進行髖關節功能的康復訓練能有效緩解疼痛，提高患者肢體功能狀態，改善總體生活質量。我們對60例觀察組中THR術后患者進行早期、循序漸進的康復訓練和延伸護理指導，并在患者出院時以及術后不同時間段進行Barthel指數和Harris髖關節評分，發現患者的髖關節功能的恢復和總體生活質量較出院時有明顯改善，從而證明其有效性。

3.2 延伸護理模式的優越性

延伸護理是為滿足患者出院后的持續性護理需求，將臨床護理工作從醫院延伸到社區和家庭，專業護理人員出院后繼續提供護理服務，重點強化患者的自我護理意識，提高自我護理能力，從而提高患者的生存能力和生活質量[11]。傳統意義上的護理模式往往局限于患者住院期間，由于場地、時間和人員的各種限制而導致護理和健康教育的遠期效果不是很理想，特別對于慢性疾病或者需要長期康復訓練的功能障礙患者出院后會出現護理斷層，不利于疾病的痊愈和功能恢復。而延伸護理這一新型的護理模式是基于人文關懷理論之上，能夠有效地彌補傳統護理模式的不足。髖關節置換術后患肢功能的恢復時間相對較長，一般為3～6個月，僅僅依靠有限的住院期間的治療和護理是遠遠不夠的。因此，對全髖關節置換術后的患者出院后的康復訓練和自護能力的培養進行不同形式的延伸護理指導對患肢功能的恢復顯得尤為重要[12]。

3.3 術后開展延伸護理服務有利于患者早日康復

醫院組織專科人員聯合患者所在社區衛生服務中心醫護人員及患者家庭成員，建立醫院-社區-家庭一體化的全程護理干預模式[13]，為患者提供持續性護理支持和營造溫馨、和諧的康復氛圍，對術后特別是出院后患者開展多樣化延伸護理服務能夠有效提高患者治愈率和生活質量。因此，我們組建THR延伸醫護小組對我院60例行人工全髖關節置換術的患者在住院期間予以骨科常規護理及康復訓練指導的基礎上開展出院后延伸護理服務，包括常規術后護理指導、出院時健康宣教、出院時發放愛心卡及《THR康復訓練指南》、出院后通過電話隨訪及家庭訪視等多種形式進行護理指導。同時，我們結合醫院和社區開展聯誼會和專題講座，給患者創造學習、交流的機會，并予以心理護理干預。我們分別在患者出院后、術后3個月、術后6個月及術后1年，采用Barthel指數評分及Harris髖關節評分對兩組患者的日常生活能力和髖關節功能情況進行對照性分析。本研究結果顯示，觀察組患者出院后經過系統延伸護理指導后，其日常生活能力及Harris髖關節評分明顯優于對照組患者，從而證明系統的延伸護理服務能夠有效地提高人工全髖關節置換術患者的日常生活能力特別是自我護理能力水平，同時預防和降低術后并發癥的發生，提高患者的生活質量。

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