腹腔鏡下卵巢成熟性畸胎瘤剝除術后卵巢早衰1例

[摘要] 28歲女性，行腹腔鏡下單側卵巢成熟性畸胎瘤剝除術后即出現卵巢早衰，這種醫源性POF是一種比較罕見而嚴重的手術并發癥。此病例提示醫生在行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術時，手術技巧仍有待改進和完善，要重視對正常卵巢組織的保護。

[關鍵詞] 卵巢早衰；腹腔鏡

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）27-0122-02

卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）是指婦女青春期發育后、發生在40歲之前的卵巢功能衰竭，表現為閉經、卵巢萎縮、體內雌激素水平低落、促性腺激素水平高達絕經期水平等，其發病原因有遺傳因素、先天性酶缺陷、免疫性損害、促性腺激素分泌異常或作用障礙、病毒感染、放化療及手術等。我們在臨床遇到1例因成熟性畸胎瘤行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術而出現卵巢功能早衰的年輕女性患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，28歲，因“繼發性閉經1年”于2010年5月就診于我院。患者13歲初潮，平素月經規律，已婚，孕1產0。于2009年5月因右側卵巢囊腫，在外院行腹腔鏡下右側卵巢囊腫剝除術+左側卵巢剖探術，術后陰道出血4 d，痊愈出院。病理：（右）卵巢成熟性畸胎瘤。出院后即出現停經，術后2個月復診時醫生予雌、孕激素周期治療，倍美力0.625 mg，1次/d，2周后加服醋酸甲羥孕酮4 mg/d，14 d后停藥，月經來潮。此后未用藥，仍無月經來潮，并出現潮熱等更年期癥狀。曾經中醫藥治療，無效。查女性激素六項：E2 14.45 ng/L，FSH 134.03 mU/mL，LH 57.54 mU/mL；婦科B超示：子宮前位，宮體36 mm×26 mm×35 mm，宮腔線居中，內膜厚3 mm，右卵巢14 mm×10 mm×13 mm，左卵巢14 mm×9 mm×9 mm。診斷：卵巢早衰。

2 討論

卵巢良性囊腫剝除術是常見的婦科腹腔鏡手術之一，一方面可以去除卵巢病灶，另一方面保留了患側卵巢正常組織及功能，具有創傷小、恢復快等特點，尤其適用于有生育要求的育齡女性。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術后POF的發生是一種比較罕見的并發癥，對于有生育要求的患者，不可逆的POF將嚴重影響患者的生活質量。近年來卵巢子宮內膜異位囊腫剝除，尤其是雙側囊腫剝除術后的POF引起人們的關注[1，2]，但因成熟性畸胎瘤剝除而致POF的病例尚未見報道。該患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術后立即出現閉經，性激素水平測定及婦科B超檢查均提示卵巢萎縮、功能減退，考慮為醫源性卵巢早衰。分析可能原因如下：①疾病本身因素：大的卵巢良性囊腫呈擴張性生長，卵巢皮質菲薄，有時僅在近卵巢門附近有殘留的正常卵巢組織；或因囊腫壁與卵巢關系密切，剝除囊腫壁的同時不可避免地丟失或損傷正常卵巢組織和卵泡。有研究發現即使容易剝除的囊腫壁也有正常卵巢組織殘留，在約82%～92%剝除后的卵巢囊腫包膜內發現有卵巢皮質，并可找到始基、初級及次級卵泡[3]，說明大多數情況下卵巢囊腫剝除都會伴隨正常卵巢組織的丟失，且這種情況在卵巢子宮內膜異位囊腫剝除時發生率更高[4]，因此保護正常卵巢組織尤其是卵巢門部位有功能的卵巢組織是手術醫生應重點關注的問題。②手術操作技巧：剝離卵巢囊腫時，如果解剖層次不清，就可能切除部分正常卵巢組織，且術中容易出血。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除后，卵巢創面的止血主要依靠電凝止血，因腹腔鏡的放大作用、手術醫生片面追求“微創”，少量的滲血也會被反復電凝止血，或因出血多、找不準出血點而反復電凝止血，或使用單極電凝止血等，此時高頻電刀會對卵巢門附近的卵巢血管及保留的正常卵巢基質造成不可逆的熱損傷[5]，并在術后出現卵巢儲備功能下降甚至卵巢功能早衰。如劉開江等[6]研究發現，在卵巢囊腫剝除術中用縫扎和電凝兩種方式止血，術后6個月兩組患者卵巢激素水平有顯著性差異，提示電凝止血會造成卵巢功能減退。因此，卵巢囊腫壁剝除后的電凝止血尤其是卵巢門部位的電凝要格外謹慎。③對側卵巢剖探：該患者右側卵巢畸胎瘤行剝除術，術后出現雙側卵巢萎縮，與術中對左側卵巢進行剖探時行電器械操作密切相關，并也因此給患者帶來了巨大的創傷。

隨著婦科腹腔鏡手術的優越性被廣泛認知，許多基層醫院都開展了此類手術，尤其在宮外孕、卵巢良性腫瘤的手術治療中逐漸代替了開腹手術。而腹腔鏡下卵巢囊腫剝除、宮外孕手術均屬于C類手術，應由有經驗的婦科醫生實施。在一些剛開展此項技術的醫院，手術醫生對腹腔鏡手術的并發癥、副損傷等認識不足。此病例帶來的沉痛教訓提示我們：①區別于開腹手術中的結扎、縫合等止血方法，腹腔鏡手術采用的主要是電刀切開、分離和止血。在封閉的腹腔中，電刀的熱效應很可能會對卵巢的結構、功能產生短期或長期影響，因此對育齡女性卵巢良性囊腫實施剝除術時，要注意正確使用電刀，如盡量使用雙極，準確找到出血部位，鼓點狀電凝止血，避免盲目、廣泛、長時間的電凝，并不時通過沖洗降溫。要盡可能減少對周圍正常卵巢組織的破壞和切除，盡量保留其功能。②單側卵巢成熟性畸胎瘤，在術前檢查及術中肉眼觀察未發現對側卵巢異常的情況下，可以考慮不常規行對側卵巢剖探術，因這部分患者術中剖探后的復發率與未剖探者相當，并不能減低腫瘤復發率，反而增大了手術風險[7]。

對于POF尤其是未生育的POF患者，治療仍然是一個難題，需要婦科、生殖科、心理科等多學科的共同關注。激素替代療法適用于所有患者，一方面可以緩解更年期癥狀，恢復正常月經，預防生殖道過早萎縮及骨質疏松；另一方面雌激素可通過負反饋作用降低血中高促性腺激素水平，誘導卵泡顆粒細胞上的促性腺激素受體形成，恢復卵巢對促性腺激素的敏感性，從而有望使部分POF患者恢復卵泡生長、產生卵巢激素甚至自然受孕。對于有生育要求的患者，人工周期治療一段時間后，有卵泡生長者，適當的輔助生育技術的介入是必要的。而對無法自然受孕的患者接受卵子或胚胎捐贈是比較現實的方法[8]。

總之，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術后的POF是一種比較罕見而嚴重的并發癥，與患者疾病種類及臨床處理等密切相關，在術前評估及與患者溝通時要考慮到這種可能，同時手術醫生需提高手術技巧、增強保護正常卵巢組織及其功能的意識，盡量避免這種嚴重并發癥的發生。

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（收稿日期：2013-07-11）