不同晶膠比液體早期復蘇對重癥急性胰腺炎患者預后的影響

[摘要] 目的 對不同晶膠比液體早期復蘇對重癥急性胰腺炎患者預后的影響進行觀察。 方法 回顧性分析寧波市鄞州區第二醫院重癥科2006年2月～2013年4月接診的48例SAP患者的臨床資料，以第一個24 h液體晶膠比1.5和3為界，將患者隨機分為三組，分別為A組（晶膠比<1.5）、B組（晶膠比1.5～3）和C組（晶膠比>3），觀察三組的應用效果。 結果 A組第一個24 h機械通氣率和IAP以及液體潴留量均明顯高于B組和C組，且氧合指數明顯低于B組和C組。A組患者的輸注晶體液量顯著大于B組和C組。A組患者的2周內存活率顯著低于B組和C組。 結論 SAP患者早期采用適當晶膠比的控制液體復蘇，能顯著影響患者治愈。

[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎；不同晶膠比；液體早期復蘇；預后

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）27-0158-03

急性胰腺炎（AP）是胰腺突發的炎癥反應，存在許多并發癥，盡管有相應的治療措施但本病致死率仍然較高。在歐美地區AP的主要病因是酒精中毒，而在東方國家則主要是由膽結石引起的。重癥急性胰腺炎（SAP）是由于胰酶的異常激活導致的急腹癥，使血管通透性增加，從而引起灌注不足和第三間隙積液[1]。現在一致認為，特別是在病程的早期，必須正確糾正液體丟失以確保患者治療最佳的結果，但是，目前關于AP液體復蘇中最佳晶膠比液體類型還不清楚[2，3]。本文旨在對不同晶膠比液體早期復蘇對SAP患者預后的影響并進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年2月～2013年4月寧波市鄞州區第二醫院重癥科接診的48例SAP患者，均符合《急性胰腺炎的臨床診斷及分組標準》，且均無未并心血管疾病。患者均于發病72 h內入院接受治療。其中男26例，女22例，年齡37～75歲，平均（43.1±15.2）歲。病因：膽源性20例，酒精性18例，其他10例。以第一個24 h液體晶膠比1.5和3為界，將患者隨機分為三組：A組（晶膠比<1.5，16例），其中男9例，女7例，年齡44～71歲，平均（51.9±7.2）歲；B組（晶膠比1.5～3，16例），其中男8例，女8例，年齡46～75歲，平均（50.3±7.9）歲；C組（晶膠比>3，16例），其中男9例，女7例，年齡37～73歲，平均（46.4±16.2）歲。三組患者的臨床資料比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 觀察指標

觀察并記錄所有患者的第一個24 h機械通氣率、氧合指數、腹腔內壓（IAP）、第三間隙液體潴留量、液體復蘇量參數及患者2周內存活率[4]。

1.3 治療

復蘇液體采取生理鹽水與乳酸林格液；而膠體液主要包括血漿和6%羥乙基淀粉以及白蛋白混合液。同時，加強動脈血氣分析和IAP以及中心靜脈壓的監測，最后采取Foley尿管測定患者膀胱內壓間接地反映IAP的變化[5]。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗。多組計量數據采取方差分析，兩獨立樣本采取t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者各復蘇參數比較

根據對患者各項指標的觀察和記錄，A組患者的輸注晶體液量明顯高于B組和C組，差異有統計學意義（t=11.3034、11.2142，P < 0.05）；A組和B組輸注膠體液量明顯少于C組，差異有統計學意義（t=7.3611、7.8024，P < 0.05）；A組72 h輸液總量高于B組和C組，差異有統計學意義（t=8.2414、9.3512，P < 0.05）。A組24 h第三間隙液體潴留量也均明顯高于B組和C組，差異有統計學意義（t=12.5254、11.7021，P < 0.05）。見表1。

2.2 三組患者24 h機械通氣率、PaO2/FiO2、IAP及2周內存活率比較

C組患者的機械通氣率顯著低于A組和B組，差異有統計學意義；A組患者的2周內存活率顯著低于B組和C組，差異有統計學意義；A組IAP明顯高于B組、C組，差異有統計學意義；A組PaO2/FiO2明顯低于B組、C組，差異有統計學意義。見表2。

3 討論

胰腺是位于胃部后方產生消化酶以及胰島素和胰高血糖素的器官，分泌的酶在抵達小腸后開始在消化過程中起作用。急性胰腺炎是指胰腺的突然腫脹或炎癥反應，SAP在男性中發病率高于女性。SAP的發病原因常包括酗酒和遺傳因素等，還包括自身免疫問題、胰管或膽總管阻塞導致胰腺酶漏出、手術引起的胰腺或胰腺管的損傷及由甘油三酯引起的高血壓和胰腺突然性創傷。研究發現任何導致急性胰腺炎的因素均可能導致其反復發作。SAP的癥狀常有嚴重的上腹部疼痛、惡心嘔吐、腹瀉、食欲不振和高燒發熱。急性胰腺炎的特征是急性炎癥和胰腺實質壞死，同時還有血管壞死，這些均是由于胰腺酶在胰腺外激活所致。SAP的治療是臨床上一個難題，目前只能對其復發后采取相應控制措施，而不能從根本上解決其復發的問題[6，7]。

由于胰腺受到損傷，各種炎癥因子以及血管活性介質陸續被釋放到循環系統之中，導致血管內皮屏障功能受損，從而引起血管壁通透性增加。液體復蘇是指通過醫療實踐來補充機體因出汗、出血、流體變化或其他病理過程導致的體液的流失，可以通過口服給藥（飲用水）來取代、靜脈內給藥、直腸給藥或皮下輸液，流體直接注射到皮下組織。液體復蘇的目的是提高膠體滲透壓，保障組織氧合，維持主要器官功能，并恢復有效血容量，從而保證患者微循環的有效性[8]。另外，給予口服與皮下注射流體吸收較靜脈治療更慢。SAP理想液體復蘇治療通常情況是指患者在臨床癥狀表現之后的72 h之后能夠將其緩解，且有效地阻止或者減輕腹膜后的間隙和腹腔以及組織間隙的體液扣押[9-11]。通過本研究結果分析，A組24 h第三間隙液體潴留量也均明顯高于B組和C組，且差異有統計學意義。由此分析，復蘇效果比其他兩組差，進一步說明復蘇液體的類型與其效果有著密切的聯系，輸注成分是早期液體復蘇的三大核心問題之一[12-14]。

本次研究旨在探討對不同晶膠比液體早期復蘇對SAP患者預后的影響通過回顧性分析我院自2006年以來接診的48例SAP患者的臨床資料，以第一個24 h液體晶膠比1.5和3為界，將患者隨機分為A組（晶膠比<1.5，16例）、B組（晶膠比1.5～3，16例），C組（晶膠比>3，16例），通過觀察和記錄患者相關指標進行 對SAP患者的影響。根據表1、2數據進行計分析，我們發現，入院后第一個24 hA組患者的輸注晶體液量明顯高于B組和C組，且A組和B組輸注膠體液量明顯少于C組。過高的晶膠比使復蘇液體的滲透壓過低，導致復蘇使用液體量過大，可能是影響液體復蘇的個重要因素之一。SAP理想的液體復蘇治療應是在癥狀出現后72 h內能克服由血管內液體丟失引起的機體低血容量及阻止或減輕腹膜后間隙、腹腔和組織間隙的體液扣押。本結果顯示，A組72 h輸液總量和24 h第三間隙液體潴留量大于B組和C組，A組患者的2周內存活率顯著低于B組和C組，說明晶膠比與患者存活率存在密切關系，且差異有統計學意義（P < 0.05）。C組患者的機械通氣率（31.3%）顯著高于A組和B組分別為68.8%、25.0%和A組的IAP也顯著高于B組、C組，分別為（16.9±4.2）cm H2O、（13.1±3.6）cm H2O和（12.8±3.2）cm H2O。C組氧合指數為（180.5±28.2）mm Hg，明顯低于A組的（285.7±25.3）mm Hg和B組的（276.5±39.1）mm Hg，且差異有統計學意義（P < 0.05）；A組和B組相比，差異無統計學意義（P > 0.05）。A組患者的2周內存活率顯著低于B組和C組，分別為37.5%、87.5%和75.0%。

本研究我們得出，SAP患者早期應該采用適當晶膠比的控制液體復蘇，可以提高患者的治愈率，但是過高或者過低均對患者不利，且采用中晶膠比的復蘇效果更為顯著，應該在臨床上進一步推廣。

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（收稿日期：2013-06-21）