一種質量問題處理的工具

[摘 要] RCCA（Root Cause Corrective Actions）是一種質量問題處理的過程方法，它從事故本身入手，利用故障樹圖原理，通過分析根本原因，逐步制定臨時遏制措施、糾正措施、預防措施等，最終達到解決質量問題，杜絕事故重復發生的目的。RCCA對于形成完整的問題分析處理報告提交給客戶或進行內部知識庫管理，都起到重要的作用，推動了過程的持續改進。

[關鍵詞] 基于根本原因的糾正措施（RCCA）； 故障樹圖； 8D報告； 成因鏈； 質量管理

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2013 . 17. 033

[中圖分類號] F273.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）17- 0068- 05

本文主要通過研究質量問題的處理，提出一種新的有效解決問題和更好地贏得顧客滿意的過程方法，稱為RCCA，即“基于根本原因的糾正措施”。RCCA總結了目前眾多解決質量問題的思路，采用5Why、故障樹圖等方法，分析事故的根本原因，防止問題的再次發生，以贏得客戶的最大滿意度。

1 RCCA背景

傳統思維里，人們對于出現的質量問題，傾向于急于解決，急于下定論，采用“創可貼”式的權宜之計解決，導致問題原因分析失敗，達不到從根本上解決問題，杜絕問題再次發生的目的。

常見問題分析失敗的原因主要有：

（1） 問題定義不準確。

（2） 停止在表面的原因分析階段。

（3） 過多關注問題責任人的指定。

（4） 視野狹隘，只關注單方面的原因的尋找。

（5） 過于武斷地分析原因、解決問題。

（6） 未對事實進行分析，采用先入為主的解決方案。

（7） 受分析人員知識結構和范疇的限制。

（8） 根據經驗或專業知識進行猜測，而沒有依據事實開展分析。

（9） 受經驗影響，使用以前實用的解決方案。

（10） 思維隨大流。

（11） 沒有驗證成功的方法。

RCCA工具力求高效地識別問題的根本原因，并與FMEA（Failure Mode and Effect Analysis，失效模式和效果分析）工具關聯使用，這也與ISO 9001和IRIS（國際鐵路行業標準）質量體系標準中要求的對與產品和過程相關的缺陷進行分析，找出根本原因，確保糾正措施的實施有效性，吸取經驗教訓并進行持續改進的理念不謀而合。

2 RCCA過程流程

RCCA是一種處理質量問題的過程方法，是一個為了識別并找出問題的根本原因，防止類似的問題重復發生而制定并實施糾正預防措施的過程。結合8D方法，確定其過程流程如圖1所示。

針對RCCA過程流程中的這5個部分，分8個步驟進行實施。

（1） 確定問題的內容。

（2） 成立多功能分析小組。

（3） 清晰并準確地描述問題。

（4） 收集與問題相關聯的數據和信息。

（5） 分析事故的所有原因。

（6） 確定根本原因。

（7） 徹底解決問題，確保不再發生。

（8） 跟蹤解決效果，確保根本原因已解決。

3 RCCA實施過程

RCCA的實施過程主要從以下5個部分詳細說明，明確各個部分實施的具體方法和注意事項。

3.1 問題定義

問題定義是RCCA過程中的起始環節。事故是否被清晰地描述，事故本質是否被理解，將直接影響問題的原因分析及最終的成功解決。問題定義主要包括：確定的事故內容及其清晰的事故描述；組建專業的、高效的多功能問題解決團隊。

3.1.1 事故描述

我們把組織內外部“發生了什么問題，有了什么故障”稱為事故，事故主要包括：顧客投訴/反饋、審核發現的問題及開口項、現場故障、產品失效、特殊事件等。

事故的定義，需把握以下4個關鍵因素。

（1） 問題或事故是什么，包括：我們不希望此問題再次發生，怎么被發現和傳遞的，相關照片和圖標的說明。

（2） 事故發生在哪里，即事故發生的地址和其他相關的地點。

（3） 事故什么時候發生的，即事故發生的日期和時間，是否為重復發生，是否具有一定的傾向性或規律性。

（4） 事故等級的確定，根據事故損失及潛在風險、可能帶來的不良后果確定事故等級。

事故是后續整個團隊需要關注和處理的，是否不失真地被清晰描述顯得尤為關鍵。事故的描述應做到簡明扼要、集中在一個關鍵問題上，突出事故時間、地點、內容、數量等信息，并能正確地反映事故的本質。事故的描述不應包括導致事故發生的原因、后續的計劃、對于事故發生的相關解釋等。事故正確的描述范例如表1所示。

3.1.2 RCCA小組

問題的處理不是一個人埋頭苦干，獨立開展，而是需要根據事故本身，組建專業的、高效的多功能問題解決團隊，稱為“RCCA小組”。

RCCA小組是一組致力于同一目標，并對團隊富有責任心的個人所組成的團隊。RCCA小組的組建要求如下：

（1） 小組成員規模為5～10人。

（2） 小組成員必須由不同部門、不同知識結構的成員組成，確保小組的多功能性。

（3） 組長不由專家或領導來擔任，選擇一位不會影響團隊分析結果的人來組織和領導團隊。

（4） 小組成立時，明確團隊紀律以確保問題處理的順利進行。

（5） 制訂計劃，確定問題處理計劃的安排和實施。

RCCA小組分為固有團隊和專業團隊。固有團隊由問題的利益相關方組成，他們對導致問題出現的各個因素有直接的責任關系，并有義務解決相關問題；而專業團隊除包含固有團隊成員外，還包含一些專業的支持人員，他們推動根本原因的分析和糾正措施的實施。他們各自的特點如表2所示。

RCCA小組的成員不局限于此，可以根據問題處理和解決的進展情況進行更新和拓展，以保證根本原因的分析和糾正措施的實施。

3.2 收集和驗證數據

根據小組計劃，RCCA小組需要進行與事故相關的數據的收集。RCCA過程中數據的收集，不同于傳統意義上的收集，更要對收集的數據進行驗證，確保其有效性。

RCCA過程中數據的收集需要注意以下事項：

（1） 收集的數據來源于事故發生前、發生時和發生后。

（2） 目光狹窄、有思維定勢或先入為主的人員將影響數據的收集過程。

（3） 事故發生后，需盡快進行數據收集，不能拖，不能等，否則難以獲取準確的信息和數據。

（4） 數據的收集可能會多次進行，但最初的收集將影響整個數據的分析過程。

在RCCA過程中，將數據信息分為：客觀數據信息、人員信息、書面數據信息等。這些數據信息可以是直接獲得的，也可以是經過簡單的推斷（根據經驗或感官）得出的；而且可以是不同形式的，如：聲音、作業記錄、氣味等。但是無論哪種數據信息，都是我們得出事故最終結論的基礎，都需要我們對其有效性進行評估和驗證。

數據信息類別及相應數據收集的注意事項，如表3所示。

數據信息收集完成后，需要對數據信息進行驗證。驗證可以通過外部資源支持、經驗推斷和內部討論等方式進行，驗證的內容主要包括：

（1） 獲得的數據信息是否已經更新。

（2） 數據信息是否可靠。

（3） 數據信息是基于事實的情況還是主觀的的判斷。

（4） 提供數據信息的人員背景怎樣。

（5） 數據信息之間是否存在矛盾。

其實往往在實際過程中，收集數據信息完成后，我們已經能夠對事故進行風險評估，并采取緊急的措施遏制事故的進一步發展，將損失降至最低。

3.3 根本原因分析和確定

找到問題和事故發生的根本原因，對防止其重復發生，徹底解決問題起到關鍵作用。

3.3.1 問題原因的定義

原因是引起事物變化的必要因素，可以是一組環境或條件，引起了一個狀況的出現或一個事故的發生。事故發生后，我們所要關心、確定的是為什么會發生這個事故，是什么因素直接導致事故發生，什么因素對事故發生起到關鍵作用以及什么是根本的因素。為此，我們將問題原因分為直接原因、關鍵原因和根本原因3類，分別定義如下。

直接原因：直接導致和觸發了事故的發生，事故成因鏈中的第一個原因。

關鍵原因：導致事故的發生，但其本身并不會導致事故的直接發生，事故成因鏈中的第二個原因。

根本原因：導致了事故的發生，但如果糾正了此原因，將會防止該事故或類似事故的再次發生，事故成因鏈中的最后一個原因。

3.3.2 原因分析工具

質量問題原因分析的工具很多，如因果圖、5Why方法、故障樹圖等。因果圖又稱“魚刺圖”，如圖2所示，其考慮了整個過程的各個領域，而不僅限于自己所熟悉的領域，因此因果圖能夠將所有相關因素聯系起來，并將所有參與者融入其中，采用頭腦風暴進行分析。但是因果圖使整個分析過程變得很復雜，可能受分析人員限制忽略了一些因素，而且沒有對原因進行很好的歸類。

RCCA過程中對于原因的分析采用故障樹圖進行，并借助5Why的方法，形成事故的成因鏈，包含直接原因、關鍵原因和根本原因。繪制故障樹，可以借助X-mind、Mindmanager等軟件進行，但不管怎樣，在繪制故障樹前，必須對潛在可能的原因進行排除。在對潛在可能的原因進行排除時，應用到前面收集到的數據和信息。

3.3.3 根本原因的確定

RCCA中主要采用故障樹圖進行根本原因的確定，常見的故障樹如圖3所示，描述了故障樹的成因鏈及繪制原則。

通過故障樹圖，可以看出根本原因是事故成因鏈中的最終的原因，但并非最重要的原因。找到根本原因之前，問為什么的次數，即關鍵原因的層次數，取決于問題的復雜程度，故制定了界定根本原因的原則如下：

（1） 根本原因是特定的潛在原因。

（2） 根本原因是那些可以明確定義和識別的。

（3） 根本原因是那些需要從管理上予以控制和解決的。

（4） 根本原因的解決，能夠打破成因鏈，防止問題的再次發生。

（5） 根本原因確定后，利用倒推法進行驗證，以徹底解決問題。

常見的根本原因如：不適當的指導說明文件、不適當的工具、不清楚的指導和要求等，切忌尋找操作者的錯誤和問題。

3.4 制定和實施糾正措施

RCCA流程中將糾正措施分為：臨時糾正措施（也叫遏制措施）、糾正措施和預防性糾正措施，定義和實施效果如表4所示。

在制定和實施糾正措施時，應注重預防性糾正措施的制定和實施，形成一個有效的解決方案，同時更新FMEA和控制計劃。一個有效的方案，將能防止問題再次發生，這里定義評估有效方案的原則如下：

（1） 能夠防止問題的再次發生，徹底破壞了成因鏈。

（2） 方案不會導致其他新的問題發生，成為其他問題的誘因。

（3） 在組織內部是可以解決和控制的，即方案是受控的。

（4） 實施方案的成本合理。

（5） 能夠讓所涉及的員工充分參與，獲得廣泛的關注。

在實際過程中，針對根本原因制定的措施，可能需要高層管理者的支持，但是不管怎樣，不能忽視問題、放棄糾正。同時，實施糾正措施，還需注意以下幾點：

（1） 實施糾正措施的人員需要明確指定，并在指定后改進方案才能被實施。

（2） 不能把糾正措施安排給RCCA小組以外的其他人員。

（3） 糾正措施的實施需要有相關記錄。

（4） 如果當時實施了糾正措施，是否能防止問題的發生。

3.5 控制成功

控制成功階段是RCCA流程中最后一個環節，主要包括：跟蹤糾正措施，評估糾正措施的有效性，確保根本原因已被消除；審核業務流程，確保管理的持續改進；分享經驗和教訓。

3.5.1 跟蹤糾正措施

糾正措施制定后，需要檢查各個措施是否按時、按要求完成了。對糾正措施的跟蹤主要有以下要求；

（1） 指定糾正措施的跟蹤負責人。

（2） 糾正措施的完成情況需要說明，并采用綠、黃、紅三色進行標識，綠代表已經按時有效完成；黃代表按時有效完成有風險，但采取了相應的急救措施；紅代表按時有效完成有風險，無相應的急救措施。

3.5.2 評估糾正措施

評估糾正措施主要是評估糾正措施是否在控制問題的重復發生上起到了有效的作用，是否達到了預期的效果。評估糾正措施主要有以下要求：

（1） 如果糾正措施與之前所制定的有所區別，需要找出原因。

（2） 如果實施過程中，有更好的措施，需要更新之前所制定的措施，并驗證。

（3） 對糾正的對象需要進行定期的再驗證，以確保糾正措施依然有效。

（4） 如果評估糾正措施未達到預期要求，應返回進行重新分析，并制定糾正措施。

（5） 有效的糾正措施應進行文件化和制度化。

3.5.3 審核業務流程

審核業務流程，主要是通過管理的過程，識別和確認改進的機會，做到持續改進，優化現有流程，固化成功的流程，起到舉一反三的作用。

3.5.4 分享經驗和教訓

在控制成功階段，一方面必須保證改進的成果一直保持著，不回到老的方法上，而且還要將過程中獲得的經驗和教訓與RCCA小組成員，甚至是其他成員進行分享，進行改進知識的管理，建立知識庫，有利于其他人員或新近人員在后續實施改進過程中參考借鑒。

4 RCCA應用

RCCA作為一種問題的解決思路和工具，可應用在各類問題或事故的解決上，特別是針對顧客抱怨的處理，RCCA可形成完整的8D報告，告知客戶組織的改進和持續改善。這里重點介紹RCCA在處理顧客抱怨上的應用。

8D報告匯集了RCCA各個過程的信息，并將其告知客戶。在RCCA的不同階段，可反饋客戶該問題的具體進展，因此可利用RCCA的不同階段信息回復客戶。基本的回復步驟要求如下：

（1） 在48小時以內，進行初始回復，反饋組織的臨時糾正措施。

（2） 后續根據RCCA的流程和進展情況，更新8D報告，進行問題的過渡回復。

（3） RCCA完成后，提供匯集RCCA過程的所有信息，更新8D報告，進行問題的終期回復。

著眼于客戶開展的問題解決流程如圖4所示，除回復的步驟外，該流程可應用于其他內部問題或事故。

主要參考文獻

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