WF—2417DTH軟性內鏡圈形異物取出鉗治療胃石遇到的問題及對策

[摘要] 目的 研究軟性內鏡圈形異物取出鉗的臨床應用價值。 方法 對2005年1月～2012年1月72例胃石患者的臨床應用資料進行回顧性分析。 結果 72例患者的總有效率95.8%，治療過程中發生內芯斷裂2例，內芯滑脫或手柄打彎致胃石切割不完全18例次。 結論 該取出鉗經臨床驗證療效確切，但仍存在欠缺。需對其內芯及手柄材質等進行改良。

[關鍵詞] 異物取出鉗；胃石；問題；對策

[中圖分類號] R573.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0154-03

2005年1月～2012年1月我院采用WF-2417DTH軟性內鏡圈形異物取出鉗（以下簡稱圈形異物取出鉗）治療胃結石72例，取得了良好的療效，但同時也遇到了一些問題，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例患者，男33例，女39例，年齡28～81歲，平均年齡53歲。患者均有空腹進食柿子或柿餅史，病程2周～3年，平均2個月；臨床表現為上腹部隱痛、飽脹、反酸、惡心、嘔吐、黑便等。結石最小約2 cm×3 cm，最大約7 cm×15 cm；在內鏡下多為黑褐色或橘黃色，呈圓形或橢圓形；單個結石者54例，2個結石15例，3個以上結石者3例。72例中合并消化性潰瘍者61例，其余11例均有不同程度的胃部糜爛。

1.2 治療方法

使用富士能或奧林帕斯電子胃鏡，上海威爾遜公司生產的WF-2417DTH軟性內鏡圈形異物取出鉗及14FR WILSON-COOK等器械。術前行常規內鏡檢查準備。插入胃鏡，檢查胃及十二指腸情況，找到胃石，見圖1a、1b。

盡量抽盡胃液，根據結石大小選擇不同尺寸的圈形異物取出鉗內芯套圈，安裝好內芯，從活檢孔插入圈形異物取出鉗，將套圈套在胃石的中間部位，并緩慢收緊套圈切開胃石，見圖2a、2b。

圖4 取出胃石

碎石盡可能從胃內取出，見圖4。

術后除用質子泵抑制劑外，可服用5%碳酸氫鈉溶液或可口可樂、石蠟油及胃腸動力藥等，以防殘留的碎石再次凝聚，在排出過程中引起腸梗阻；術后進流質飲食，第2～3天復查胃鏡，若有殘留結石，可再次行碎石、取石治療，直至胃內結石全部消失。

2 結果

72例胃石患者經1次碎石、取石痊愈者47例，經2次者18例，經3次以上者4例，治愈率為95.8%。1例碎石后排石過程中出現小腸梗阻，經保守治療后痊愈。2例因結石過大，胃內操作空間較小，碎石失敗，另1例結石在十二指腸球部碎石失敗，以上3例均因套圈無法套住結石，導致碎石失敗中轉外科手術治療。在72例碎石過程中發生內芯斷裂2例次，切割器內芯滑脫或手柄部打彎18例次。

3 遇到的問題及對策

在使用圈形異物取出鉗碎石過程中，雖然取得了良好的效果，但仍存在一定問題。①胃內結石過大，胃內操作空間較小，圈形異物取出鉗套圈很難套住結石，以致無法切割，此時只能采用鼠齒鉗鉗夾，待結石縮小后再行切割。但這樣費時費力，患者痛苦增大，增加內鏡治療的風險，此時可直接選擇外科手術治療。②碎石過程中遇柿石過硬，切割時切割器受力過大，有可能導致切割器內芯斷裂、切割器內芯滑脫、手柄部打彎，以致柿石切割不徹底等。本組發生內芯斷裂2例次，切割器內芯滑脫或手柄部打彎18例次。此時只能先退出內鏡，采用14FR WILSON-COOK碎石器碎石，若無此碎石器，先給內芯套上塑料套管（以免內芯損傷食管黏膜），再用鼠齒鉗咬碎柿石，使斷裂內芯與胃石分開，然后退出取出鉗內芯。

4 討論

任何不易消化和有黏性的食物均可以形成胃石，胃石根據成因不同，分為植物石、柿石、毛發石、乳石、蟲石、混合性結石[1]。進食柿子尤其是未成熟的柿子，容易形成胃石，此類植物含有大量收斂性很強的鞣酸、果膠、矢布醇等，鞣酸有較強的蛋白結合能力，其單體在胃酸環境下相聚合并與植物纖維結合形成鞣酸-纖維素蛋白復合物。鞣酸作為黏聚性物質，本身可阻止柿石溶解。若胃酸較高就更易形成胃石[2]。我院檢出的主要是柿石，常見于空腹食用柿子后再進食魚、蝦、螃蟹者。胃石的形成受多種因素的影響，它很少發生在結構完整、功能正常的胃。胃石形成的危險因素除與胃酸有關外，還與胃的運動、消化功能及病理狀態等因素密切相關[3]。胃動力障礙有利于胃石的形成，如有自主神經病變的糖尿病患者、胃輕癱患者及硬皮病患者等。胃石形成后，胃石在胃內的機械性摩擦及壓迫胃壁，影響胃壁的血液循環，從而引起潰瘍糜爛及出血的發生[4]。胃石形成的潰瘍多發生在胃角，其次在胃竇，這可能與胃石停留在胃內的位置有關。部分胃石患者癥狀隱匿，治療不及時，病情遷延，有可能造成潰瘍穿孔或出血，這樣就會給患者造成更大傷害。若遇潰瘍穿孔或消化道大量出血保守治療效果不佳時應及時手術治療[5-9]。本組72例均有不同程度的潰瘍糜爛。胃結石的治療首先應該考慮到其組成成分，另外還要注意其大小、輕重及并發癥等。植物石可首選酶溶解法，蛋白水解酶可通過破壞纖維素纖維間的黏性物質而起作用，如木瓜蛋白酶、纖維素和乙酰半胱氨酸，可單獨或聯合使用。纖維素酶能破壞纖維素，乙酰半胱氨酸能溶解黏液物質。對于以上治療無效的胃石可考慮內鏡下手法碎石療法、體外沖擊波治療及外科手術治療[10]，胃內結石形成時間短者經口服藥物治療即可治愈[11]。結石過大（>5 cm）在過去只能采取外科手術治療[12]，但隨著內鏡技術的提高及治療器械的改進，胃鏡下治療胃結石已成為首選[13，14]。文獻報道，曾經有電力液壓碎石、激光碎石、高頻電流碎石等，但因儀器復雜、昂貴等原因均已很少應用[15]。目前報道以機械性碎石最多，主要采用抓、割、切等物理方法碎石，配合網籃取石或藥物溶石，提高治療效果。

本治療中使用的圈形異物取出鉗是專門設計的胃石切割碎石器，內芯套圈有多個型號，可根據結石大小選取合適的內芯套圈，其優點是適用性好、成功率高、患者痛苦小。但該器械仍存在欠缺，在治療一些病例時出現內芯斷裂、內芯鎖固定不牢、手柄打彎等現象，以致胃石切割不徹底，給操作帶來困難，從而延長了治療的時間，同時也給患者帶來了不必要的痛苦和安全隱患，若出現上述情況，一定要冷靜，此時可先退出胃鏡，然后采用14FR WILSON-COOK碎石器碎石，之后更換新的內芯套圈，再次碎石，碎石后盡量取出粉碎胃石，否則在排石過程中有引起腸梗阻的危險，結石性腸梗阻多表現為不完全性腸梗阻，特點是間歇性排氣排便，陣發性腹痛，當結石嵌頓時則為完全性腸梗阻表現[16-19]，本組有1例在排石過程中出現腸梗阻，經保守治療后痊愈。在取出碎石過程中，若在食管中遇到阻力不要強行硬拉，先退回胃腔，再行碎石后取出，避免因碎石過大損傷食管咽喉黏膜。在內鏡治療過程中比較常見的并發癥是出血和咽喉部損傷[9]，出血的發生多緣于治療所用器械，如鼠齒鉗、活檢鉗、異物鉗、圈形異物取出鉗等對胃黏膜的損傷，一般創面較小、出血并不多，一般不用特殊處理，若出血較多時可于內鏡下噴灑冰鹽水、正腎及凝血酶等藥物予以止血治療，必要時用鈦夾以及電凝止血。咽喉部損傷主要是因為一次操作時間過長或取石時內鏡反復多次通過咽喉部，導致咽喉部充血、水腫和出血甚至撕裂。治療首在預防，操作應當輕柔，并應盡可能地縮短操作時間和減少進入咽喉部次數，術后應適當禁食或流質飲食，必要時給予含化消炎藥物。對一次未取盡者可口服石蠟油、可口可樂或5%碳酸氫鈉，后者有利于胃石軟化[10]，應當注意的是，應用碳酸氫鈉中和胃酸時會產生二氧化碳，量大時增加胃內壓，進而增加潰瘍發生穿孔和出血的幾率，因此，應用時應注意用量，不宜過多，否則造成不良后果。胃動力藥物有利于碎石排出[20]。針對該圈形異物取出鉗在胃石治療中存在的問題，目前我院已與原研發單位聯合，將對該圈形異物取出鉗進行改良，具體方案是選擇較硬的材質作為手柄材料，并適當縮短和加粗內芯硬性部分，從而增加了內芯鎖和焊接點的牢固性，改良后的圈形異物取出鉗在體外切割實驗中獲得良好切割效果，消除了以往切割器內芯斷裂、切割器內芯滑脫、手柄部打彎等缺點，臨床有待于進一步驗證。同時我們體會到：胃石治療固然重要，更重要的在于預防，我們應加強宣傳教育工作，讓廣大患者了解胃石的成因，避免空腹進食大量柿子、山楂、黑棗等，更不要和富含蛋白質的食物同時服用，養成良好的飲食習慣，達到預防的目的。

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（收稿日期：2013-02-05）