纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術后康復中的應用

[摘要] 目的 探討纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術后康復中的應用效果。 方法 對2007年1月～2012年1月在我院行鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇手術的1 140例患者術后應用纖維鼻咽喉鏡及鼻內窺鏡進行康復治療。 結果 兩組患者術后康復有效率比較有統計學意義（P < 0.05），前者有效率達96.5%，后者有效率93.0%。 結論 纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術后康復治療中更加方便有效。

[關鍵詞] 纖維鼻咽喉鏡；鼻內窺鏡；鼻腔鼻竇術后康復

[中圖分類號] R765.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0157-02

鼻內窺鏡手術與以往的根治性手術不同。它是通過在清除病變的基礎上，盡可能保留鼻腔、鼻竇解剖結構和功能、促進病變鼻黏膜的恢復、改善及恢復鼻腔鼻竇的通氣、引流、嗅覺、加溫、加濕、反射及共鳴等功能、達到治愈鼻竇炎的目的[1]。手術的過程主要是清除病變，恢復被保留下來的病變黏膜功能，就需要術后合理和有效的綜合治療。我們認為在鼻內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的整個過程中，手術僅是整體步驟的前半階段，而術后的隨訪和綜合治療則是鼻內窺鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉整個過程中必不可少的后半階段[2]。總結我院2007年1月～2012年1月鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇手術的1 140例患者，術后分別應用纖維鼻咽喉鏡與鼻內窺鏡進行康復治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者男760例，女380例，雙側1 126例，單側14例，年齡13～76歲， 平均44.5 歲，其中慢性鼻竇炎784例，慢性鼻竇炎-鼻息肉356例，病程3個月～20年，主要癥狀為鼻塞、流濁涕、頭疼、嗅覺不敏。均經保守治療無效或反復。

1.2方法

術后康復治療分為A、B兩組各570例。手術方法：A、B兩組均行鼻內窺鏡手術，手術方法均采用由前向后法。一般采用全身麻醉，鼻腔及術腔內用1%丁卡因20 mL加入1 mg鹽酸腎上腺素棉片，填塞鼻腔及術腔，反復2次，強化局部麻醉及收縮鼻腔黏膜血管，達到術中有效止血效果。患者仰臥位，常規消毒，在鼻內窺鏡下切除鉤突、開放及切除前組篩竇、開放額竇、開放及切除后組篩竇、最后開放蝶竇。手術原則：手術中在清除病變的基礎上，盡可能地保留鼻竇內黏膜和中鼻甲，以便手術后盡早恢復鼻竇生理功能。手術完畢，術腔清除血塊，充分止血后，在中鼻道術區及鼻腔術區填塞止血棉。術后處理：A組570例使用纖維鼻咽喉鏡簡稱軟管鏡。B組570例使用硬性鼻內窺鏡簡稱硬管鏡。兩者均為內窺鏡。兩組術后康復治療方法相同。（1）在手術后48 h后取出鼻腔填塞物，取出鼻腔填塞物2 d后，第1次清理鼻腔鼻竇，先在鼻鏡下用息肉鉗及吸引器清除鼻腔內的血性干痂和纖維素分泌物，然后在內窺鏡下清除竇口及竇腔內的血性干痂和纖維素分泌物，第1次清理后的第2天，同法再清理鼻腔鼻竇術區1次。（2）手術后48 h取出鼻腔填塞物1周后，于鼻鏡下用息肉鉗及吸引器先清除鼻腔內的血性干痂和纖維素分泌物，A組在纖維鼻內窺鏡下清除竇口及竇腔內的血性干痂和纖維素分泌物之后，鼻內窺鏡明視下，進行鼻竇內沖洗上藥（沖洗藥物為生理鹽水20 mL+慶大霉素16萬U+地塞米松10 mg）。B組在硬性鼻內窺鏡明視引導下清除竇口及竇腔內的血性干痂和纖維素分泌物之后，鼻內窺鏡明視引導下，竇內沖洗上藥（沖洗藥物為生理鹽水20 mL+慶大霉素16萬U+地塞米松10 mg）。之后同法每周1次。術后A組用纖維鼻內窺鏡，B組用硬性鼻內窺鏡，分別進行鼻竇內沖洗上藥約2～4次。術后A組用纖維鼻內窺鏡，B組用硬性鼻內窺鏡，進行鼻竇內清理、檢查及隨訪3～6個月，具體時間根據術后恢復情況而定。（3）術后同時進行局部及全身藥物治療。局部鼻腔清洗，在手術后48h取出鼻腔填塞物的2d后進行，沖洗用具采用北京同仁醫院耳鼻咽喉-頭頸外科研制鼻腔清洗器。清洗藥液是生理鹽水250 mL+慶大霉素16萬U+地塞米松10 mg[4]。讓患者自行每日沖洗兩次。持續時間根據術腔黏膜恢復情況而定。配合減充劑的應用。全身治療包括抗生素、黏膜促排劑、皮質類固醇和抗組胺藥的應用。

2 結果

根據1997年海口鼻內窺鏡手術后療效判定標準[3]，術后隨訪6個月～1年以上。見表1。

3 討論

鼻內窺鏡手術是在鼻內窺鏡直視下清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流功能，并盡可能保留鼻腔、鼻竇正常解剖結構和功能，達到治愈鼻竇炎的目的。手術操作中的基本原則是：在清除不可逆病變的基礎上盡可能地保留鼻腔、鼻竇黏膜。而被保留下來的病變黏膜功能是否能夠恢復，在于術后的治療[1]。在臨床中術后治療是比較復雜和繁雜的，不僅需要醫生的技術性，更需要醫生的耐心、細心及責任心，還需要患者的配合。術后治療的目的是消除引起鼻腔、鼻竇黏膜病變的局部因素和全身因素。這些因素包括炎癥（原發性或繼發性）、變態反應和其他導致病程遷延的因素。改善這些因素需要合理和有效的術后綜合治療，我們認為手術僅為鼻內窺鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉整體步驟的前半過程，它是清除病變、徹底治愈鼻竇炎的關鍵階段，而術后的隨訪和綜合治療則是鼻內窺鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉過程中必不可少的過程。 隨著鼻內窺鏡鼻竇手術的廣泛開展，我們愈發認識到術后系統隨訪的重要作用。隨訪處理應視為治療鼻竇炎、鼻息肉整個過程的一個重要階段，也是手術的延續[2]。臨床實踐表明，鼻內窺鏡手術后，鼻腔、鼻竇術區如果缺乏合理、有效和及時的治療，不僅影響和延緩鼻腔、鼻竇疾病的治愈，發生術后并發癥，還有可能復發，使手術失敗，給患者造成身心痛苦和經濟損失。術后療效不理想，通常是由于采用術后治療的方法不合理及不重視術后隨訪。臨床實踐和經驗表明，建立一整套嚴格的隨訪制度，對提高手術成功率和疾病治愈率具有十分重要的意義：①有利于系統的觀察和治療疾病，探索疾病發展規律。②完善鼻內窺鏡手術治療措施，可針對手術后不同情況隨時調整治療方法，以縮短療程，提高臨床治愈率。③便于補充和糾正手術的不足，總結經驗，提高術者手術技巧和手術中操作和處理的合理性[1]。通過多年的臨床觀察，我們發現鼻內窺鏡手術后2周內是創面干痂形成階段及術腔分泌物較多的階段。在此時期應施行鼻腔、鼻竇術區清理與抗炎及消腫治療。鼻內窺鏡手術2周后（3～8周）是黏膜上皮恢復和再生較快階段，此階段最常見的是鼻竇內黏膜水腫、囊泡樣變、肉芽組織過度增生；鼻腔或中鼻道可見瘢痕粘連、已開放的竇口出現狹窄甚至閉鎖。水腫的黏膜、囊泡、早期的小息肉、肉芽組織以及竇口纖維結締組織增生和粘連，又阻塞了鼻腔、鼻道竇口復合體的引流，使鼻竇內黏膜的炎癥不愈合，另外鼻竇黏膜的炎癥又可加重鼻竇內病變黏膜的上述癥狀，造成惡性循環，從而影響鼻腔鼻竇結構和生理功能的恢復，最后導致手術的失敗[5]。因此在這一階段主要的治療措施應該是盡可能地徹底清除術腔黏膜的囊泡、息肉、肉芽組織，保持已開放的竇口通暢引流；合理地用藥，使黏膜消腫，促使黏膜上皮化和再生。通過臨床觀察，我們發現鼻內鏡手術后鼻腔、鼻竇內的病變及損傷的黏膜愈合過程一般需要12～16周，術后隨訪一般在3～4個月。術后術腔清理時應采取微創的原則，以吸凈竇腔內分泌物及結痂為主，對影響鼻腔、鼻竇竇口和引流的水腫黏膜、囊泡、小息肉應予以消腫及清除[6]。由于各竇腔位置隱蔽，角度不同，給術后清理、上藥帶來不便，易殘留術后的病變組織。在鼻腔鼻竇術后康復中，分別采用軟管鏡和硬管鏡下進行鼻腔鼻竇術后清理、沖洗、上藥，術后康復效果有明顯差異。兩者的優缺點是：①使用軟管鏡不用更換鏡子，前后彎曲角度可達260°，鏡子視角80°，共可達340°角，基本消除了鼻腔鼻竇的死角，可徹底清除病變及觀察術腔情況。硬管鏡分四個角度鏡，0°、30°、70°、120°，總角度不如軟管鏡廣，易留下竇腔的死角病變。②軟管鏡自帶吸引管，鏡體活動靈活，故術腔內可明視下清理、沖洗、上藥。硬管鏡下不能直接清理、沖洗、上藥。③軟管鏡下方便，鉗子可基本達到鼻竇術腔內的各部位，活動自如，對術腔創傷小，病人痛苦小。通過鏡子直接碰撞，就可使小水泡破裂，消除病變，再上藥，大水泡或息肉樣變的組織，可用纖維病理鉗鉗取，再明視下上藥。而硬管鏡在處理上述病變時，需要鼻息肉鉗，一是給患者帶來痛苦，創傷較重；二是較隱蔽部位的病變不易發現及清除。總之，纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術后康復中更加方便有效，值得推廣。

[參考文獻]

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[3] 李源，許庚鼻. 鼻內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎療效評估的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998， 33：44-45.

[4] 曲玲，陳靜. 慶大霉素加地塞米松鹽溶液鼻腔術后沖洗療效觀察[J]. 實用醫技雜志，2008， 15（18）：2394-2395.

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（收稿日期：2013-02-25）