新生兒泌尿系感染66例臨床分析

[摘要] 目的 總結新生兒泌尿系感染的臨床特點及診治經過。 方法 回顧分析66例新生兒泌尿系感染患兒的臨床資料。 結果 本組患兒最常見的臨床表現為發熱、皮膚黃染和咳嗽、氣促、喉中痰響等呼吸系統癥狀及腹脹、吐奶、腹瀉等消化系統癥狀。最常見的基礎疾病為肺炎、高膽紅素血癥、敗血癥。泌尿系彩超陽性率為26.7%。尿培養陽性率為56.9%，居于前三位的病原菌為屎腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑烷敏感，對青霉素、紅霉素、氯潔霉素、喹諾酮類抗生素耐藥。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感，對普通青霉素及大部分頭孢類抗生素耐藥率高。 結論 新生兒泌尿系感染臨床表現不典型，多以全身癥狀為主，因此應加強尿常規篩查，必要時行尿培養及腎臟彩超檢查。屎腸球菌及大腸埃希菌為其最常見的病原菌，臨床醫生應參照尿培養藥敏試驗選擇敏感抗生素治療。

[關鍵詞] 新生兒泌尿系感染；臨床表現；病原菌；藥敏

[中圖分類號] R691.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0153-03

新生兒泌尿系感染是指因某種細菌感染引起的菌尿或尿中白細胞或膿細胞增多，包括腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。因血行感染為其最常見的感染途徑，因此新生兒泌尿系感染同時存在全身及局部感染，癥狀極不一致，以全身癥狀為主，且缺乏特異性，容易漏診。不同年代和不同地理位置致新生兒泌尿系感染的病原體也存在差別[1]。本文對2010年1月～2012年12月我院收治的66例新生兒泌尿系感染患兒的臨床資料做回顧性分析，結果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2010年1月～2012年12月我院新生兒科普嬰室及NICU共收治泌尿系感染患兒66例，診斷標準參照《實用新生兒學》[2]。其中男27例，女39例。足月兒64例，早產兒2例。自然分娩47例，剖宮產19例。早期新生兒11例，晚期新生兒55例。普嬰室19例，NICU 47例。單純診斷泌尿系感染3例；伴發肺炎39例，高膽紅素血癥21例，敗血癥10例，急性上呼吸道感染7例，新生兒貧血3例，顱內出血3例，腹瀉病2例，粒細胞減少1例，原發性腹膜炎1例，壞死性小腸結腸炎1例，臍尿管未閉1例，新生兒驚厥1例。

1.2方法

回顧性分析66例患兒的臨床表現、輔助檢查（包括尿常規、血常規、降鈣素原、血培養、痰培養、腎功能、泌尿系彩超），重點分析尿培養及藥敏試驗結果。

2結果

2.1臨床表現

66例中2例有尿道口紅，1例尿色異常，為紅色尿，其余病例無明顯泌尿系統癥狀。2例為生后體檢時發現異常，1例尿常規發現菌尿，1例泌尿系彩超發現泌尿系畸形。66例中發熱28例，皮膚黃染21例，有咳嗽、氣促、喉中痰響等呼吸系統癥狀21例，有腹脹、吐奶、腹瀉等消化系統癥狀7例，臍部滲液1例，驚厥1例。

2.2實驗室檢查

所有病例尿常規檢查異常，白細胞1+～3+。血常規白細胞升高（早期新生兒>20×109/L，晚期新生兒>15×109/L）18例，CRP升高18例。13例行降鈣素原檢查，4例增高。34例行血培養，7例陽性，其中4例為大腸埃希菌，其余3例分別為溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、無乳鏈球菌。20例行痰培養，15例陽性，分離出4株病原菌，其中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌各6例，其余2種病原菌為金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌。所有病例腎功能均正常。30例行泌尿系彩超檢查，陽性者8例，其中膀胱聲像異常2例，腎盂擴張4例，腎積水3例。腎積水中輕度積水1例，中度及重度積水2例，1例為右腎盂積水中重度，進一步行MRI檢查提示右側腎盂積水，左側腎盞杯口變鈍，另1例為左腎中度積水，右側腎盞輕度擴張，雙側輸尿管擴張，考慮膀胱輸尿管反流可能。

2.3尿培養檢查

51例行尿培養檢查，陰性17例，5例提示菌落雜，陽性者29例。29例中革蘭陽性球菌15例，其中屎腸球菌11例，糞腸球菌（D群）3例，1例為腸球菌屬某些種。革蘭陰性桿菌13例，其中大腸埃希菌7例（ESBL陽性2例），肺炎克雷伯桿菌4例（ESBL均為陽性），產氣腸桿菌1例，奇異變形桿菌1例。還有1例為白假絲酵母菌。本組病例藥敏結果顯示屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑烷耐藥率為0，對青霉素及喹諾酮類抗生素耐藥率為90.91%，對紅霉素、氯潔霉素耐藥率為100%。ESBL陽性的肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率為0，對頭孢吡肟耐藥率為25%，對青霉素類抗生素、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松耐藥率均為100%。大腸埃希菌對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦耐藥率為0，對頭孢吡肟耐藥率為14.29%，對頭孢曲松及頭孢他啶耐藥率為28.57%。見表1。

2.4轉歸

經敏感抗生素治療，60例痊愈出院，6例好轉出院。

3討論

泌尿系感染是兒科常見的感染性疾病之一。其重要性在于它與泌尿系畸形特別是膀胱輸尿管反流密切相關，并且易反復，導致腎瘢痕形成，這些因素可能導致成人后高血壓和終末腎功能衰竭。因此要積極診斷和治療所有泌尿系感染患兒，尋找其潛在的畸形，預防復發和腎瘢痕形成。英國的研究者曾提出腎瘢痕形成的危險性在新生兒期最高，4歲后發生腎瘢痕的可能性較小[3]。因此對于新生兒泌尿系感染更應警惕，避免漏診。

新生兒泌尿系感染的主要途徑為血行感染，泌尿系感染往往伴有其他基礎疾病。本組患兒95.5%（63/66）伴有其他系統疾病，前三位為肺炎、高膽紅素血癥、敗血癥；其最常見的臨床表現為發熱、皮膚黃染和咳嗽、氣促、喉中痰響等呼吸系統癥狀。本組患兒僅3例有泌尿系統的臨床表現，其余病例均因尿常規和（或）尿培養異常發現泌尿系感染。尿培養陽性是診斷泌尿系感染的金標準，但其結果的可靠性與留尿方法及標本采集前抗生素的應用均密切相關。插管尿培養和恥骨上膀胱穿刺法污染率小，但不易被家長接受，故一般多采用清潔中段尿培養。本組患兒均連續2次以上尿常規異常方考慮泌尿系感染，行尿培養檢查。這樣可以減少標本污染所致的假陽性，但因患兒多伴其它系統感染，已經予以抗生素治療，尿培養的延遲也降低了陽性率。這也是導致本組病例尿培養陽性率僅56.9%（29/51）的主要原因之一。對于尿培養陰性的患兒，痰培養及血培養可為抗生素的選擇提供參考。在本組患兒中，血培養最常見的病原菌為大腸埃希菌，痰培養最常見的病原菌為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，均為泌尿系感染常見的病原菌，但其相關性還有待進一步研究。

本組患兒血常規白細胞升高者僅27.3%（18/66），考慮可能與革蘭陰性菌感染時白細胞不增高或者下降有關。近年來我院開展了血清降鈣素原檢查，有研究發現，血清降鈣素原可以用于診斷和評估尿路感染的嚴重程度，尤其對于早期發現嚴重的上尿路感染有顯著的意義[4]。本組患兒中13例行降鈣素原檢查，4例明顯增高，其中3例伴有敗血癥。因此對于降鈣素原增高的患兒也應警惕泌尿系感染，特別是上泌尿系感染可能，反復尿常規檢查，必要時行尿培養及腎臟超聲檢查。

腎臟超聲檢查（us）、放射性核素腎靜態掃描（DMSA）、排泄性尿道造影（VCUG）是目前評價小兒泌尿系感染的主要影像技術。腎臟超聲檢查主要是發現和診斷泌尿系統發育畸形，但對膀胱輸尿管反流的敏感性不高[5]。放射性核素腎靜態掃描是檢測急性腎盂腎炎的首選方法，也是評價感染6個月后有無腎瘢痕形成的“金標準”[6]。排泄性尿道造影主要用于膀胱輸尿管反流的診斷。因腎臟超聲檢查無創無輻射，易于家長接受，因而成為新生兒泌尿系感染最常用的影像學檢查。我國泌尿系感染診斷治療指南中建議伴有發熱癥狀的泌尿系感染者均需B超檢查，以減少潛在的泌尿系畸形的漏診[7]。本組患兒泌尿系彩超陽性率高達26.7%（8/30），其中1例提示膀胱輸尿管反流，因此對于診斷泌尿系感染的患兒可將腎臟超聲作為常規篩查，對于發現異常的患兒密切隨訪，必要時進一步行影像學檢查。

泌尿系感染病原菌以革蘭陰性菌為主，而大腸埃希菌為最常見的病原菌。然而近幾年腸球菌感染明顯上升，與大腸埃希菌的發生比率相近，肺炎克雷伯菌感染亦成為醫院感染的主要病原菌之一[8]。本組病例中，腸球菌感染例數已經超過大腸埃希菌，成為導致新生兒泌尿系感染最常見的病原菌，而肺炎克雷伯桿菌為革蘭陰性病原菌中的第二位致病菌。本組患兒藥敏試驗顯示腸球菌多重耐用，其對萬古霉素、利奈唑烷最為敏感，此與其它研究報道一致[9]。本組尿培養的另一個顯著特點是革蘭陰性桿菌中ESBL陽性率高，本組患兒達46.2%（6/13），其中4例肺炎克雷伯桿菌ESBL均為陽性。ESBL是由質粒介導的對第三代頭孢和青霉素類耐藥的一種酶[10]，最常見于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。我院ESBL陽性的菌株均對亞胺培南敏感，對頭孢吡肟部分敏感，對青霉素類及不加酶的頭孢類抗生素耐藥率高。目前認為ESBL陽性菌的增加趨勢與第三代頭孢菌素用量的增加是一致的，因此應加強控制此類抗生素的應用，并做好ESBL陽性菌的監測工作，防止其傳播。本組僅1例為白假絲酵母菌感染，考慮此類真菌感染與新生兒免疫功能低下、貧血、營養不良有關。此外有報道患兒起病時還存在尿道局部免疫功能低下[11]的情況，易導致敗血癥，通過血行途徑形成尿路感染。

在治療新生兒泌尿系感染時，抗生素的選擇除了應參考尿培養結果，還應注意藥物在血液、腎組織、尿液中都應有較高的濃度，且對腎功能損害小，最好能用強效殺菌劑，且不易使細菌產生耐藥菌株。一般情況下靜脈敏感抗生素治療10～14d。在抗生素治療48h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標等。若抗生素治療48h后未能達到預期的治療效果，需重新留取尿液進行尿培養細菌學檢查[12]。

總之，新生兒泌尿系感染以全身癥狀表現為主，其中尤以發熱、黃疸及呼吸道感染癥狀為多，極易造成誤診、漏診，故對所有患兒常規尿檢，必要時做尿培養腎臟超聲檢查。一旦明確診斷，結合尿培養藥敏試驗及臨床予以有效抗生素治療。此外應注意尿道口護理，避免局部病原菌上行感染。提倡母乳喂養以預防尿路感染[13]。患兒出院后需定期復查尿常規，泌尿專科隨訪。

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（收稿日期：2013-04-07）