重癥監(jiān)護(hù)室真菌感染特點(diǎn)及氟康唑預(yù)防治療分析

[摘要] 目的 探討ICU真菌感染的特點(diǎn)并分析氟康唑治療的效果。 方法 回顧性分析我院ICU 120例真菌感染患者資料，對(duì)真菌感染的誘發(fā)因素、分布及種類(lèi)進(jìn)行分析；并分析氟康唑和兩性霉素B對(duì)真菌感染的治療效果和安全性。 結(jié)果 我院ICU真菌感染的發(fā)生率為8.23%，導(dǎo)致發(fā)生真菌感染的主要因素為侵入性操作如氣管插管、機(jī)械通氣、霧化吸入、長(zhǎng)期使用抗生素和激素；ICU真菌感染常見(jiàn)于肺部，其次是泌尿生殖系統(tǒng)，其中白色念珠菌是主要的病原菌。觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素以及直接膽紅素與對(duì)照組進(jìn)行比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。 結(jié)論 ICU真菌感染有其自身特點(diǎn)和誘發(fā)因素；采用氟康唑早期治療真菌感染療效確切，無(wú)明顯肝臟損害和不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)室；真菌感染；氟康唑；治療分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R519 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）18-0158-03

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中患者一般病情較重、免疫功能較低、體質(zhì)較弱，同時(shí)長(zhǎng)期使用抗菌藥以及創(chuàng)傷性檢查和治療如氣管插管、深靜脈置管、引流、穿刺檢查等，使得其醫(yī)院內(nèi)真菌感染發(fā)病率高于一般病房，且一旦發(fā)生感染，病情十分危重，不僅影響治療，也會(huì)嚴(yán)重干擾疾病的預(yù)后。氟康唑是臨床上常用的雙三唑類(lèi)真菌治療藥，可以抑制麥角固醇的合成，增加細(xì)胞膜的通透性達(dá)到治療目的。通過(guò)研究ICU長(zhǎng)期住院患者真菌感染的臨床特點(diǎn)，探索真菌感染的治療措施，可以減輕患者的痛苦，降低治療成本。本文對(duì)我院ICU的120例住院患者真菌感染的特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，并就氟康唑?qū)φ婢腥镜男Ч桶踩赃M(jìn)行研究，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2007年5月～2011年10月來(lái)我院ICU治療的120例真菌感染患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中男79例，女41例，年齡27～82歲，平均（54.5±19.5）歲。所有患者均有較重的原發(fā)病癥，其中呼吸系統(tǒng)疾病33例、多臟器功能衰竭25例、腦外傷手術(shù)17例、胰十二指腸切除手術(shù)18例、感染性休克8例、心血管疾病8例、肝癌切除術(shù)5例、大面積燒燙傷3例、血液病2例、化膿性腦膜炎1例。將120例真菌感染患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組患者在性別、年齡和住院時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

將ICU住院患者的尿、血、痰、糞便、呼吸道分泌物等進(jìn)行真菌培養(yǎng)，進(jìn)行陽(yáng)性判斷；或者涂片檢查出有大量菌絲或孢子，并伴隨一定的臨床表現(xiàn)。以間隔24 h同一樣本培養(yǎng)同一真菌兩次以上為陽(yáng)性。

1.3 治療方法

采用對(duì)照分析方法，觀察組采用氟康唑預(yù)防，第1天靜滴氟康唑400 g/d，第2天調(diào)整劑量200 g/d；10天后改為口服，（100～200） mg/d，治療4周為一個(gè)療程；對(duì)照組靜滴兩性霉素B，首日劑量5 mg，第二天調(diào)整劑量至（30～50） mg/d，以控制感染為宜，4周為一個(gè)療程。治療4周后對(duì)觀察組療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染發(fā)生率及危險(xiǎn)因素

同期ICU共住院患者987例，其中120例發(fā)生真菌感染，感染率為8.23%；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致發(fā)生真菌感染的主要因素為侵入性操作如氣管插管、機(jī)械通氣、霧化吸入、長(zhǎng)期使用抗生素和激素，見(jiàn)表1。

2.2 真菌感染分布及分類(lèi)

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺部是真菌感染的主要部位，共87例，其中合并泌尿道感染45例，合并呼吸道感染19例，合并口腔感染11例，合并胃腸道感染7例。單純胃腸道感染17例，泌尿道感染8例，腹腔感染5例，顱內(nèi)感染3例。

從所有真菌感染的患者中分離出209株真菌，其中痰液檢測(cè)出112株，尿液67株，糞便13株，血液10株，腦脊液7株。從菌種分布分析發(fā)現(xiàn)，白色念珠菌113株（54.0%），白假絲酵母49株（23.5%），光滑念珠菌17株（8.1%），曲霉菌11株（5.3%），熱帶假絲酵母8株（3.8%），鐮孢菌2株（1.0%），其他9株（4.3%）。

2.3 治療結(jié)果

采用氟康唑治療的60例真菌感染患者中有56例臨床癥狀消失，真菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，有效率為93.3%，3例死亡（5.0%），患者死因均為真菌性敗血癥；用兩性霉素B治療，48例真菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)（80.0%），死亡11例（18.3%）；患者死因：真菌性敗血癥3例，多功能性器官衰竭8例，見(jiàn)表2。

2.4 膽紅素與肝功能變化

觀察組采用氟康唑無(wú)明顯胃腸道反應(yīng)，患者耐受好，少量患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。在治療4周后檢查患者肝功能，將谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素以及直接膽紅素與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

ICU真菌感染有高院內(nèi)感染率、低臨床診斷率、低實(shí)驗(yàn)室診斷率等特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)[2]，在ICU真菌感染中，念珠菌的死亡率約40%，其次為腸球菌32%、金黃色葡萄球菌25%和凝固酶陰性葡萄球菌21%。臨床上，念珠菌已成為第4位常見(jiàn)醫(yī)院血液感染的致病菌[3]。高達(dá)83%的傳播性念珠菌患者無(wú)法準(zhǔn)確和及時(shí)診斷，其中50%是在死亡之后解剖診斷才被發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)真菌感染的特點(diǎn)進(jìn)行分析研究有助于提前診斷、預(yù)防和治療感染，降低死亡率[4]。本研究ICU住院患者中有120例發(fā)生真菌感染，感染率8.23%，患者感染在各種年齡段中均有出現(xiàn)，其中以老年患者最為多見(jiàn)，且患者多存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。對(duì)感染危險(xiǎn)因素分析后發(fā)現(xiàn)，92.5%的患者有氣管插管或霧化吸入等侵入性操作。此外，100%患者使用抗生素2周以上，81.7%的患者食用糖皮質(zhì)激素1周以上，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相當(dāng)[5，6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU真菌感染常見(jiàn)于肺部，其次是泌尿生殖系統(tǒng)，這可能與患者氣管插管切口或留置導(dǎo)尿管，破壞了呼吸道和尿道的防御屏障有關(guān)[7]；此外，ICU患者多數(shù)需要長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致痰液和尿液潴留，從而增加了肺部和泌尿系統(tǒng)感染的幾率。有研究發(fā)現(xiàn)條件致病菌是常見(jiàn)的真菌感染，其中以念珠菌最為常見(jiàn)[8]。本研究結(jié)果顯示，白色念珠菌113株（54.0%），是主要的病原菌，與報(bào)道一致。但其他致病菌也占了很大比例（46%），因此在選擇治療藥物時(shí)，需要注意真菌種類(lèi)的變化，并及時(shí)調(diào)整藥物。

真菌感染的死亡率很高，需要早期診斷和治療。臨床上常用的治療藥物主要是氟康唑、氟胞嘧啶和兩性霉素B等。氟康唑是雙三唑類(lèi)真菌感染治療藥，它可以抑制麥角固醇的合成，增加真菌細(xì)胞膜的通透性使真菌死亡達(dá)到治療效果[9-11]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[12]，少數(shù)使用氟康唑的患者會(huì)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高的現(xiàn)象。在本研究中僅少量患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。與兩性霉素B相比，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素以及直接膽紅素未見(jiàn)升高，無(wú)明顯的肝細(xì)胞毒性，且治療效果優(yōu)于對(duì)照組（93.3% vs 81.7%），說(shuō)明氟康唑早期治療真菌感染療效確切，無(wú)明顯肝臟損害和不良反應(yīng)。

綜上，真菌感染重點(diǎn)在于預(yù)防和選擇正確的治療方法。對(duì)患者需要加強(qiáng)無(wú)菌教育，做好隔離消毒工作，防止交叉感染；同時(shí)避免過(guò)多的機(jī)械損傷，減少導(dǎo)管的留置時(shí)間和合理使用抗生素和激素。氟康唑在治療真菌感染中不良反應(yīng)低、療效確切，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-04-22）