Gustilo-Ⅲb型脛骨干開放性骨折使用帶鎖髓內釘固定的可行性探討

【摘要】目的：探討Gustilo-Ⅲb型脛骨干開放性骨折使用帶鎖髓內釘固定的可行性。方法：63例Ⅲb型開放性脛骨干骨折采用帶鎖髓內釘治療32例，單側外固定支架治療31例。結果：隨訪10~24個月（平均16.6個月），兩組深部感染率和骨不連發生率差異無統計學意義（P>0.05），外固定支架組畸形愈合率高，髓內釘組膝踝關節功能優良率高，最終結果評定髓內釘組優于外固定支架組（P<0.05）。結論：在Ⅲb型脛骨干開放性骨折中，使用髓內釘固定是可行的，比外固定支架有優勢，只要骨折的形態適于髓內釘固定，就應該首選髓內釘。

【關鍵詞】帶鎖髓內釘；固定術；脛骨骨折

Treatment of Gustilo-Ⅲb Open Tibial Fractures with the Use of Interlocking Nailing/WANG Xiao-zhu，HONG Ding-gang，YANG Xue-yi，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（20）：005-007

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of Gustilo-Ⅲb open tibial fractures with the use of interlocking nailing.Method：32 patients with Gustilo-Ⅲb tibial fractures were treated by interlocking nailing，31 patients used unilateral external fixator.Result：The patients were followed up for 10 to 24 months （mean 16.6 months），There were no significant differences in the rate of deep infection and nonunion between the two groups，The rate of malunion was higher than the external fixation group，The excellent to good rate for function of the knee and ankle joints was higher than the interlocking nailing group，The final result evaluation of the interlocking nailing group was superior to the external fixation group.Conclusion：Compared with external fixation，we consider that locked nailing is the treatment of choice for Gustilo-Ⅲb open tibial fractures.As long as the fracture morphology is suitable for interlocking nailing，should be preferred interlocking nailing.

【Key words】Interlocking nailing；Fixation；Tibial fracture

First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical College，Liuzhou 545001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.003

脛骨干開放性骨折中GustiloⅠ型、Ⅱ型、Ⅲa型采用帶鎖髓內釘治療已得到公認。其比其他外固定方法提供了更加穩定的固定，防止骨折的短縮、成角及旋轉，且對軟組織的損傷較小。但Ⅲb型骨折存在廣泛軟組織損傷和缺損，骨膜剝離，骨外露，骨折粉碎，創面需使用局部或轉移皮瓣修復，是否適合行髓內釘固定，仍存在很大爭議[1-3]。尤其是使用擴髓技術分歧更大，主要擔心擴髓會增加感染機會，影響骨折愈合。現回顧性分析本院2008年1月-2010年1月32例Ⅲb型脛骨開放性骨折急診Ⅰ期使用帶鎖髓內釘固定的病例，并與同期同類型31例以單側外固定支架作為最終治療方法的病例作對照，以探討Ⅲb型骨折使用髓內釘固定的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選擇2008年1月-2010年1月在本科住院患者，年齡、性別不限，骨折類型為Gustilo Ⅲb型脛骨干開放性骨折，隨訪結果明確。排除標準：骨折距踝關節或脛骨結節4~6 cm以內、骨折線累及關節內的患者。符合納入標準者共63例，按骨折固定方式的不同分兩組，急診脛骨干開放性骨折中GustiloⅠ型、Ⅱ型、Ⅲa型采用帶鎖髓內釘治療已得到公認。其比其他外固定方法提供了更加穩定的固定，防止骨折的短縮、成角及旋轉，且對軟組織的損傷較小。但Ⅲb型骨折存在廣泛軟組織損傷和缺損，骨膜剝離，骨外露，骨折粉碎，創面需使用局部或轉移皮瓣修復，是否適合行髓內釘固定，仍存在很大爭議[1-3]。尤其是使用擴髓技術分歧更大，主要擔心擴髓會增加感染機會，影響骨折愈合。現回顧性分析本院2008年1月-2010年1月32例Ⅲb型脛骨開放性骨折急診Ⅰ期使用帶鎖髓內釘固定的病例，并與同期同類型31例以單側外固定支架作為最終治療方法的病例作對照，以探討Ⅲb型骨折使用髓內釘固定的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選擇2008年1月-2010年1月在本科住院患者，年齡、性別不限，骨折類型為Gustilo Ⅲb型脛骨干開放性骨折，隨訪結果明確。排除標準：骨折距踝關節或脛骨結節4~6 cm以內、骨折線累及關節內的患者。符合納入標準者共63例，按骨折固定方式的不同分兩組，急診Ⅰ期髓內釘固定組32例，急診Ⅰ期單側外固定支架固定組31例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1兩組患者一般資料比較

組別性別（例）

年齡（歲）

男女最小值最大值（x±s）

髓內釘組（n=32）239216742.7±10.2

外固定支架組（n=31）247157245.7±11.4

字2/t值0.260.20

P值0.610.84

1.2治療方法入院后靜脈使用抗生素，急診行清創術，采用急診Ⅰ期髓內釘固定32例，其中不擴大髓腔內固定11例，有限擴大髓腔內固定21例，全部靜力型固定，8~12周改為動力型固定23例。急診Ⅰ期單側外固定支架固定31例，8~12周拆除撐開加壓桿變為動力型固定20例。軟組織缺損創面Ⅰ期負壓封閉引流38例，凡士林紗布填塞換藥25例，Ⅱ期行游離植皮42例，帶蒂皮瓣轉移21例。手術時間超過3 h或失血量大于1500 ml給予第二劑抗生素，術后繼續按照污染手術預防感染。

1.3觀察指標深部感染率、畸形愈合率、不愈合率、膝踝關節活動度。

1.4統計學處理采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，對患者性別、深部感染率、畸形愈合率、不愈合率采用 字2檢驗。對膝踝關節活動度分級、最終結果評定分級采用秩和檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

隨訪10~24個月，平均16.6個月。

2.1深部感染指與骨折部位相通的感染。髓內釘組2例（6.3%），感染未沿髓腔擴散，僅局限于骨折處，未拆除髓內釘，充分引流換藥感染控制，骨折愈合。外固定支架組4例（12.9%），經換藥感染控制，其中2例發生骨不連，經植骨繼續使用外固定支架固定骨折愈合。兩組感染率比較差異無統計學意義（ 字2=0.22，P=0.64）。

2.2骨折畸形愈合指側方成角大于5°，前后或旋轉成角大于10°。髓內釘組2例（6.3%），均為脛骨上1/3骨折，向后方成角1例，向側方成角1例。外固定支架組9例（29.0%），多向外側及后側成角，多伴有內外旋轉。兩組骨折畸形愈合率差異比較有統計學意義（ 字2=5.67，P=0.02）。

2.3骨不連骨折術后愈合時間，髓內釘組平均26.2周（22~52周），外固定支架組平均32.2周（24~54周）。髓內釘組1例（3.1%）發生骨不連，與骨折部慢性感染有關，經自體骨移植后骨折愈合。外固定支架組發生骨不連3例（9.7%），其中2例與深部感染有關，經植骨繼續使用外固定支架4個月后治愈。1例與外固定支架反復松動有關，拆除外固定支架更換為髓內釘植骨治愈。兩組骨不連發生率比較差異無統計學意義（ 字2=0.30，P=0.58）。

2.4膝踝關節活動范圍優指膝踝關節伸屈活動范圍損失小于10°，良指損失10°~15°，差指損失大于15°。髓內釘組優良率93.8%（30/32），外固定支架組優良率為87.1%（27/31）。兩種固定方式對膝踝關節活動度的影響差異有統計學意義（T=1229.00，P=0.00），見表2。

表2兩種固定方式對膝踝關節活動影響的比較例

組別優良差

髓內釘組（n=32）2462

外固定支架組（n=31）8194

2.5最終結果比較依據Johner-Wruh脛骨干骨折最終結果評定標準[4]，髓內釘組優良率為87.5%（28/32），外固定支架組優良率為61.3%（19/31）。兩組最終結果比較差異有統計學意義（T=1206.00，P=0.00），見表3。

表3兩組最終結果的比較例

組別優良中差

髓內釘組（n=32）24422

外固定支架組（n=31）10984

3討論

帶鎖髓內釘治療Gustilo Ⅲb型脛骨開放性骨折存在頗多爭議。羅先正等[5]認為應用髓內釘比用其他外固定方法更穩定可靠。Cole等[6]認為采用帶鎖髓內釘治療為相對適應證。Dervin[7]將Ⅲb型開放性脛骨骨折髓內釘固定與外固定的文獻進行了Meta分析，非擴髓髓內釘固定與外固定相比骨折愈合時間短、術后所需抗生素少，差異有統計學意義；骨連接愈合率兩組間基本一致，無差異。擴髓髓內釘固定的畸形愈合率、淺表感染率及膿血癥發生率雖有減少趨勢，但亦無差異。黃夢全[8]對1966-2009年有關非擴髓髓內釘與外固定器治療Ⅱ、Ⅲ型開放性脛骨骨折的隨機對照試驗和半隨機對照試驗的文獻進行Meta分析，Ⅲb型脛骨開放性骨折非擴髓髓內釘與外固定器淺部和深部感染率差異無統計學意義。不愈合率和延遲愈合率差異無顯著性，髓內釘組畸形愈合率低，固定器斷裂率高，差異均有統計學意義。由此可見，髓內釘治療Ⅲb型脛骨開放性骨折可行，而且比外固定支架效果好。

人們擔心的髓內釘可能會造成感染率增加、感染沿髓腔擴散等問題并沒有想象的那么嚴重。根據Cierny等[9]骨感染的分類，髓內釘術后早期感染屬于髓內型，感染局限于髓腔內，晚期感染屬于彌散型，感染累及整個髓腔及周圍骨皮質，常伴有感染性假關節。外固定支架釘道感染屬于局限型，感染涉及部分髓腔及骨皮質，有竇道形成。彌散型感染是應用髓內釘最嚴重的并發癥，也是Ⅲb型骨折能否應用髓內釘的最大顧慮。一旦發生則比外固定支架固定后發生髓腔感染的范圍廣泛，處理困難。如果感染的脛骨骨折是穩定的，而且感染可以控制，最好維持髓內釘固定直到骨折愈合。如果膿腫形成或X線片顯示髓內骨侵蝕，取出髓內釘并對髓腔擴髓，更換粗一點的髓內釘。如果不成功，取出髓內釘，更加徹底地清創，并使用外固定架。事實上，傷口感染一方面與軟組織損傷及污染程度有直接關系，另一方面與骨折端是否穩定相關。骨折的有效固定能使骨折端穩定，可以提高白細胞等防御細胞吞噬細菌的能力[10]，減少感染，保護軟組織的完整，促進傷口愈合，而且還便于搬動病人及早期功能鍛煉。本組兩種固定方式感染率差異無統計學意義，分析原因，髓內釘多利用原有傷口進入骨折處復位，或稍作延長，未明顯加重軟組織損傷，僅清理骨折端，不廣泛剝離骨膜，不會影響骨外膜血供，不擴髓或有限擴髓，對骨內膜血供影響亦小，與外固定支架手術相比，創傷相當，無差異[11-12]。在骨折端穩定性方面，髓內釘也明顯較外固定支架穩定，這可能也是減少感染發生的原因之一。

本組依據Johner-Wruh脛骨干骨折最終結果評定標準[4]，髓內釘優于外固定支架。開放性骨折Ⅲb型患者應用帶鎖髓內釘，不會增加感染率，避免了外固定器針道感染的可能，為骨折提供更加穩固且符合生物力學的固定，鎖釘能防止骨折縮短、成角及旋轉，可使早期功能鍛煉，關節功能恢復快，對軟組織損傷小，不干擾局部或皮瓣移植修復軟組織，對合并嚴重軟組織損傷尤為適用[5]。只要骨折的形態適于髓內釘固定，就應該首選髓內釘，應該放棄以往初次首選外固定支架，二期再更換為髓內釘的方法。

由于本研究的樣本是非隨機的，樣本量較小，加之為回顧性研究，其結果有待進一步驗證。

參考文獻

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（收稿日期：2013-02-05）（本文編輯：陳丹云）