PDCA理論在術中器械敷料管理中的應用

【摘要】在手術配合過程中，看似很簡單的物品清點工作，卻是最容易出錯的環節，術中物品遺留體腔，就是常見的差錯之一。本文應用PDCA管理理論，按照其四個階段八個步驟，對手術中器械敷料的管理進行了完整、統一、連續的質量控制，旨在探討出一套科學有效的管理方法，防止異物遺留體腔，避免醫療差錯事故的發生，保證手術的順利和患者的安全。經過一年多的循環運行，收到了很好的效果，并對科室整體護理質量也起到了很好的促進作用。

【關鍵詞】PDCA管理方法；器械敷料管理；術中異物遺留

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.071

手術室發展到今天，不乏高科技的儀器、設備，高學歷的醫護人員，以及較為齊全的制度職責，但在手術室發生的差錯事故仍時有發生。術中物品遺留就是常見的差錯之一。本院2011年初曾發生一例紗布遺留腹腔事件，錯誤和過失的代價是巨大和不可挽回的。糾其原因，肯定是與查對制度執行不力、管理不到位有關。針對這一事件，筆者采取了專項治理，并應用PDCA理論對術中器械敷料的管理進行了完整、統一、連續的質量控制[1]。經過一年多的循環運行，收到了很好的效果，未發生一例器械敷料清點有誤或遺失現象。具體做法介紹如下。

1計劃階段（即P階段）

此階段包含四個步驟。

1.1分析質量現狀，找出存在的質量問題此環節為全程的第一步驟。在這方面筆者下了很大的功夫，鼓勵大家自己揭短，把之前工作中不規范的行為挖出來，為下一步制定改進計劃提供依據。常見易出錯的環節表現在以下幾個方面：

1.1.1器械、巡回兩者“共同清點”不到位對每天重復不變簡單自然數的清點，護士易慣性思維，經驗化的清點、記錄，未做到“四目相聚”、“眼見為實”，從而造成相互監督缺失，一旦出現紗布夾帶或物品不完整、部件缺失，則不易發現或造成漏數。

1.1.2器械敷料未及時回收器械護士對手術區器械、紗布等回收不及時，易造成術者隨意拿取而存在遺失風險。

1.1.3未認真執行“四清點三清楚”制度“四清點三清楚”即“術前、關閉體腔前、關閉體腔后、術畢”四次清點器械敷料等，并核對記錄數目，做到“器械護士、巡回護士、術者”三方清楚無誤[2]。而在實際執行中，護士比較重視前三次清點，對于第四次清點工作，由于手術結束，巡回護士往往忙于其他配合工作，這“術畢”的第四次清點基本就由器械護士獨立承擔了，造成清點簡化，失去了監督，更失去了最后一次挽救錯誤的機會。本院2011年初發生的紗布遺留事件，就跟這第四次清點不嚴有關。據后來當事人回憶，應該是關腹清點對數后，術者自取紗布一塊，壓迫刀口角內膨出的組織（當時患者腹內壓稍高），誤將紗布隨腹腔內容物一并還納腹內，造成遺留。

1.1.4個別護理人員操作不熟練，術中管理能力和應急能力不強，配合不協調，易失誤出錯。

1.1.5術者不良習慣，存在安全隱患個別醫生在深部手術時，不愿使用紗墊，習慣用鉗夾紗布止血，有時就放置紗布于局部填壓止血。曾發生過一次縫合體腔后清點紗布缺少一塊，雖經打開腹腔找出這塊紗布，但已給患者帶來痛苦。更有個別醫生手術不規范，性子急躁，術中隨意抓取器械、紗布；對清點工作不配合，覺得這是護士的工作，清點不清與他們無關，而且對手術過程很自信，不愿留出清點時間，耽誤手術。

1.2分析產生問題的原因，找出主要影響因素此環節為全程的第二、第三步驟。

1.2.1制度掌握不牢靠，執行力差按照要求，手術室相關的制度如核查制度、器械清點制度等也很齊全，但在制度的知曉和執行方面僅僅依靠理論知識的培訓，沒有一定的實踐演練與案例分析，且沒有與其自身利益掛鉤，主要依靠人員的自主能力性，這將大大減弱制度的執行力度，不能激勵人員嚴格按規章制度要求工作[3]。

1.2.2對查對工作重視不夠，缺乏法律、安全意識看似很簡單的數字清點工作，卻是最容易出錯的環節。護理人員法制觀念不強，自我保護意識差，不能識別護理風險，不能預測其后果及危害性，自認為對工作很熟悉，未按要求執行查對制度。不排除個別護士責任心不強、工作粗心大意、應付了事現象存在。

1.2.3工作繁重，精神壓力大手術室的工作是腦力勞動和體力勞動的結合，而手術室每天超負荷的工作量，給護士精神和體力都造成透支，從而導致不良的心理狀態和行為，如精神緊張、煩躁、疲勞等，影響在手術配合中最佳發揮，也是導致出現差錯的原因之一。

1.2.4專科知識欠缺，操作不熟練護士專科理論知識不熟、基本功不扎實是造成配合不協調、失誤出錯的重要因素。其次，術前對手術的全過程沒有一個很好的評估，對手術中可能出現的問題和配合要點不能全面預測，被動配合手術，顧此失彼，以致出現失誤。

1.2.5醫護溝通不暢，影響查對執行力沒有掌握好查對時機，缺乏溝通技巧和主動服務的大局精神，態度生硬，言語不當，相互推諉，使查對工作執行不暢，埋下安全隱患。

1.2.6監管不到位，檢查力度不夠科室質量控制檢查流程有缺失，使整個管理體系不完整，結果不了了之，達不到預期效果，更不能實現持續質量改進。

1.3針對原因，制定措施此環節為全程的第四步驟。

1.3.1加強法律法規的學習，強化安全防范意識經常組織護理人員學習相關法律文件，以及《醫療事故處理條例》等，使其知法、懂法，增強安全防范意思，并從典型案例中分析汲取經驗教訓，在工作中自覺用制度和法律約束、規范自己的醫療行為[4]；其次，還要在護理工作中強化服務意識，更新服務觀念，加強工作責任心，明確自己的職責范圍，防范護理差錯的發生。

1.3.2加強查對制度的學習，完善關鍵環節的操作流程全員學習有關“手術安全核查制度”、“器械清點查對制度”、“四清點三清楚”等制度，并將清點工作制定了清點流程，為使人員牢固掌握，改變以往死記硬背學習的方法，采取模擬演練式學習，人人過關，以確保制度的融會貫通。流程關鍵點具體如下：（1）將手術器械臺的擺放格式化，手術所用器械、敷料、針線等分門別類，按區域劃分，固定位置，便于管理、查對，要求人人遵照執行，不得隨意更改。（2）護士必須按照清點流程步驟依次進行，每一項核對準確無誤后，方可進行下一步操作，不得提前填寫、記錄。（3）器械、巡回護士對手術必須進行術前評估，術中所用大小器材、物品盡可能一次準備齊全，以減少外出手術間的機會；中途不得換班，如有特殊情況換人時，則必須清點無誤，尤其注意紗布等易造成遺失物品。（4）器械護士必須提前洗手，以便有充足時間整理器械臺，避免倉促應戰造成安全隱患。并按照規定的器械臺區域劃分序號，放置對應物品。（5）嚴格執行“四清點三清楚”制度，且必須以“唱點”的方式認真執行每一次清點工作，特別不能松懈術畢的第四次清點，要嚴把這最后一道關[5]。（6）清點時，以器械護士為主導，按器械臺區域序號逐次清點，巡回護士逐項記錄，不得提前填寫。清點時二人必須態度嚴肅認真，一絲不茍，不得慣性思維，自以為是，要眼見為實，要敢于堅持原則，不論對醫生、護士或高年資老師等，規則面前一視同仁。在術畢關閉體腔或創口時，其查對結果與所登記數目完全相符或確保體腔內無紗布等遺留時，方準縫合[6]。（7）手術包中常規性的器械物品固定基數，中間添加時加雙數或整數，若出現異常數字可及時發現。清點紗布紗墊時，每一塊都要拿起抖開，防止夾帶、重疊等。手術中對紗布的管理要做到：臺上的紗布不能亂丟、臺下無關人員不能亂拿、不同規格紗布不能亂放、用后及時收回[7]。尤其要注意體腔內填壓的紗布紗墊，防止遺留。最好使用顯影紗布紗墊，以備必要時X光機查找。

1.3.3加強專科理論和操作技能的培訓，提高護士的服務水平為提高大家的學習興趣，除向書本學習外，請有關科室的醫生來手術室講課，結合解剖學，講解手術方式、術中配合要點等；請科內資深護士結合自己多年的實際工作經驗，講解術中巡回與器械護士的配合要點。使護士真正掌握操作技巧，在手術配合中，變被動為主動，時刻保持與醫生同步，在熟練配合手術的前提下，有時間管好臺上物品，避免造成物品錯亂。此外，在學習內容上也有所增加，加設了管理學、心理學和溝通技巧的學習，目的是在提高技術操作能力的同時，也提高護士的自我效能和組織協調能力[8]，創造出和諧順暢的手術環境和人際關系，高質量的完成手術任務。

1.3.4合理調配人力資源，減輕護士工作負荷和精神壓力首先，要按人員配置標準和科室工作量合理配置護理人員數量，其次，護士長應制定合適的排班制度，實施工作時間彈性管理，以降低護理人員的工作負擔，增強其在工作中的控制感[9]；在排班人員分工上，注意技術能力和心理特性等個人條件的互補，充分發揮每個人的作用和特點，很好地完成各類手術任務。還要關心護士生活，解決她們的后顧之憂，使之以旺盛的精力投入工作，減少或避免差錯的發生。

1.3.5建立有效的溝通渠道，促進醫護配合手術臺上醫生的責任重大，特別是遇到意外情況，醫生易產生急躁情緒，作為配合護士，要以責任出發，理解和體諒對方的工作性質和特點，從語言和行動上用出色的服務支持醫生完成手術任務。具體的做法如下：術前積極與手術醫生溝通，了解病情和手術過程，熟悉手術步驟，掌握操作要點和手術醫生的操作喜好；手術用物等準備齊全，術中密切關注手術進展，有預見性的提供術者物品，防止被動配合，造成術者著急亂拿，還容易造成醫護矛盾；在清點物品時，應先向醫生說明以取得理解，同時自己也要以快速準確的節奏跟上手術步驟，但若是醫生有不規范的操作行為，護士要敢于大膽指出，創造出既堅持原則，又有友好合作的工作氛圍；術后向醫生了解患者手術切口的愈合情況，交流工作中需要改進之處，使醫護之間更加和諧，也增加了彼此的尊重[10]。

1.3.6完善監管機制，確保制度的執行力設立專職的監管人員，每天對核查工作執行情況進行督導檢查，發現問題，一方面及時指正，防止問題發展，另一方面，將問題記錄，作為下一循環的改進目標。鼓勵差錯主動上報和對管理循環提出改進意見，視情況給予獎勵。對質控人員檢查出的違反查對制度和操作流程人員，其處罰與績效考核掛鉤，視情節輕重扣除相應的分值。定期召開全體人員安全分析討論會，對容易出錯的時間、出錯的人、出錯的環節進行超前教育和監控，將差錯事故消滅在萌芽狀態[11]。

1.3.7重視特殊時間段、特殊病人及術中有突發狀況手術的配合有資料報道，器械敷料等異物遺留體內，急診手術為擇期手術的9倍；術式臨時改變為按計劃手術的4倍；術中大出血及其他意外損傷等狀況其遺留危險也增加[5]。故教育好各級人員，無論任何時間段或遇到何種突發狀況，一定要有高度的責任心和嚴謹的工作態度，時刻保持清醒的頭腦，不擇不扣地執行制度、流程，確保工作安全。

2實施階段（即D階段）

此環節為全程第五步驟。按照以上預定的質量計劃、措施及分工要求付諸行動。

2.1在執行中，要求工作人員寫出工作筆記：通過查看患者、病歷、與術者溝通等，收集相關信息，對手術進行初步評估，其中包括擬術式、術者操作喜好、手術難易度、預出血量、手術時間、術中所需器械物品紗布的量等等，均予以記錄，并制定出自己的小PDCA。

2.2術中嚴格按照器械臺擺放格式管理好器械敷料，按照清點流程做好“四清點”，并嚴格保證清點質量。

2.3手術結束后，記錄制度流程執行情況，找出存在問題，寫出自己的終末評價，上報質控人員，給科室下一循環提供目標依據。

3檢查階段（即Ｃ階段）

此環節為全程第六步驟。

科室質控小組，根據Ｐ階段的計劃要求，對實際執行情況進行檢查，將實際效果與預期目標作對比分析。尋找和發現計劃執行的問題，并進行改進[1]。質控人員要有科學嚴謹的工作態度，認真對待每天的監查工作，要善于發現問題、解決問題，以促進查對制度和工作流程的貫徹落實。特別是對以往的薄弱環節，如“四清點”的最后一次清點的執行力、手術醫生對器械士清點工作的依從性等等，要作為重點指標監管，保證工作不留盲區。

4評價階段（即為Ａ階段）

此環節包括兩個步驟，即全程的第七、第八步驟。除每天早會的小型糾偏修正講解，每月固定一次質量反饋講評會，對質控小組檢查結果，結合個人的工作筆記（自控小結），進行分析、評價和總結。

4.1對大家都認可、接受、執行力強的環節，作為成果和經驗以正反饋的形式，參與循環，良性運轉，繼續鞏固發揚。

4.2對存在問題和不暢的環節，作為下一PDCA循環的目標，進入新一輪循環改造，以實現質量的持續改進。如護士反映紗墊問題：帶短，填壓止血時，體外無法固定；面積大、厚，小腔隙填壓不便。再如質控員反映清點記錄表格存在問題：特殊手術器械沒有相應物品名稱，造成護士填寫數目籠統，不利于清點查對，等等。對存在問題，在下一循環將進行整改，如購置符合要求的紗墊、重新設計和印制個性實用的清點記錄單等，并在新紗墊和記錄單未使用之前，做好防止紗墊遺留和做好現有清點記錄填寫的應對措施，防患于未然。

作為一種科學的管理方法，PDCA循環適應于各項管理工作和管理的各個環節[1]。自從筆者運用此理論對手術中器械敷料的清點管理工作進行了全面質量控制以來，收到了很好成效，一年多來未發生器械敷料清點有誤或遺留體內現象，并對科室整體護理質量也起到了很好的促進作用。

參考文獻

[1]李繼平.護理管理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：185-186.

[2]趙書云，楊圣俊，李玉琢，等. 手術安全核查制度的實施和效果[J].中華護理雜志， 2011，46（3）：265-266.

[3]傅金，毛靜馥，吳晶，等.手術室病人安全管理現狀與對策研究[J].中國醫院管理，2012，32（5）：42-44.

[4]李艷玲.ICU護理風險與對策[C].河南省護理學會“新醫改形勢下護理管理創新論壇暨護士長培訓班” 資料匯編，2012：135-136.

[5]朱丹，周力.手術室護理學[M].北京：人民衛生出版社，2008：227-228.

[6]王惠亭，張娜.手術室差錯及醫療事故防范措施[C]. 河南省護理學會“河南省第十次手術室護理學術會議暨圍手術期安全護理高級研修班”資料匯編，2008：154-156.

[7]孟娟.手術室護理工作中容易出現的差錯及防范[C]. 河南省護理學會“河南省第十次手術室護理學術會議暨圍手術期安全護理高級研修班”資料匯編，2008：48-49.

[8]劉立軍，吳艷平. 護理碩士研究生入學原因的質性研究[J].護理學雜志，2011，26（4）：58-60.

[9]戚秀華，侯冬玉，谷曉麗，等. 手術室護士職業倦怠與共情能力的相關性研究[J].護理學雜志，2011，26（4）：56-57.

[10]王慶東.手術室護士與醫生、病人之間的溝通技巧[C]. 河南省護理學會“河南省第十次手術室護理學術會議暨圍手術期安全護理高級研修班”資料匯編，2008：128-129.

[11]謝鳳勤.手術室不安全因素原因分析及防范對策[C]. 河南省護理學會“河南省第十次手術室護理學術會議暨圍手術期安全護理高級研修班”資料匯編，2008：225-226.

（收稿日期：2013-01-29）（本文編輯：陳丹云）