腹腔鏡與經腹子宮頸癌根治術的臨床對比分析

【摘要】目的：比較宮頸癌Ia~Ⅱb期腹腔鏡與經腹行根治手術的臨床治療效果。方法：回顧性分析2000年3月-2011年12月本院宮頸癌Ia~Ⅱb腹腔鏡行根治術135例與經腹子宮頸癌根治術65例的臨床資料，分析宮頸癌兩種術式的手術時間、術中出血量、術中尿量、術中輸液量、術后排氣時間、發熱天數、下床活動時間、血紅蛋白變化、保留尿管時間、術前后血紅蛋白變化，殘余尿量、淋巴結清除術數目、術中輸血率、住院天數、術后鎮痛藥物使用及術中、術后并發癥的發生率。結果：腹腔鏡組術中出血量（214.61±137.81）ml，術后肛門排氣時間平均（1.55±0.73）d，術中、術后近期并發癥等均低于經腹組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術中尿量，陰道殘端病灶的復發、直腸功能紊亂、膀胱功能紊亂等遠期并發癥各項指標兩組差異無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤的治療中具有創傷小、出血少，腹腔內環境干擾小、恢復快、腹部無瘢痕等優點，術后患者的依從性好，有利于術后的康復。

【關鍵詞】宮頸癌；腹腔鏡手術；經腹手術；根治術

A Comparative Study of Laparoscopic Radical Hysterectomy with Radical Abdom Hysterectomy for Cervical Cancer/LI Xing-Li，WANG Ying-hong，GUAN Can-bin，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：007-010

【Abstract】Objective： To compare clinical curative effect of the laparoscopic radical hysterectomy （LRH） and radical abdominal hysterectomy （RAH） for IA-ⅡB-stage cervical cancer.Method： We performed a retrospect review of all patient who underwent laparoscopic and laparotomic radical hysterectonry at our hospital between March 2000 and December 2011，200 patients with cervical carcinoma were reviewed，65 of whom underwent RAH and 135 of who were tread by LRH.The operative parameters including operative time ，intraperative blood loss ，Intraoperative urine， intraoperative transfusion volume， postoperative exhaust time， hot days， the bed activity time， hemoglobin change， retained ureter time， after the preoperative hemoglobin change， residual urine， lymph node number of operation， intraoperative blood transfusion rate， hospitalization days， postoperative analgesia drug use and intraoperative and postoperative complications incidence.Result： In laparoscopic group during the operation， the amount of blood loss were（214.61 ±137.81）ml， postoperative anal exhaust time average were （1.55±0.73）d， intraoperative and postoperative complications lower than recent abdominal group， two groups of comparisons difference have statistical significance（P<0.05）；Intraoperative urinary quantity， vaginal residual end lesions recurrence， rectal function disorder， bladder dysfunction and long-term complications each index two groups was statistically significant differences （P>0.05）.Conclusion： Laparoscopic surgery in the treatment of gynecologic m alignant tumors with small trauma， less bleeding， abdominal little interference environment， rapid recovery， and no scar abdominal etc， and the patients compliance is good， be helpful for postoperative rehabilitation.

【Key words】Cervical cancer；Laparoscopic surgery；Abdominal surgery；Radical mastectomy

First-author’s address：Shihezi University School of Medicinine， Shihezi 832000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.004

宮頸癌是危害女性健康最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，手術是早、中期宮頸癌主要的治療方式，傳統經腹宮頸癌根治術的缺點有創傷大、切口大、術后恢復慢等，腹腔鏡手術不僅有切口小、手術視野廣、術后臟器粘連少等優點，而且改善了婦科腫瘤患者術后恢復及生活質量[3]。隨著腹腔鏡器械如超聲刀、雙極電凝等手術器械的臨床應用，使腹腔鏡手術的安全性明顯提高，適應范圍不斷擴大，其在婦科惡性腫瘤診斷及治療中的應用越來越廣泛[4]。本文收集本院12年期間所行宮頸癌腹腔鏡與經腹廣泛子宮切除+盆、腹腔淋巴結清除手術完整病例資料200例進行臨床分析，以探討宮頸癌腹腔鏡及經腹手術的治療效果，具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料取本院2000年3月-2011年12月行宮頸癌根治術患者200例，按手術方式分組，經腹手術65例，腹腔鏡手術135例，年齡26~71歲，平均45歲，所選病例術前均行宮頸活組織病理確診為宮頸癌，分期標準按2000年婦產科國際聯盟（FIGO）子宮頸癌臨床分期標準，將臨床病例分期為Ⅰa~Ⅱb期，見表1。病理類型：鱗癌175例，腺癌9例，腺鱗癌16例。

1.2麻醉和體位腹腔鏡組與經腹組均采用全身麻醉，腹腔鏡組采用膀胱截石位，經腹組采用平臥位，均臀部墊高。

1.3手術方法與步驟（1）麻醉和術前準備：兩組病例術前均行陰道灌洗及腸道準備1~3 d，術前常規禁食水及腸道準備。麻醉滿意后，腹腔鏡組氣腹針在臍部偏上2 cm穿刺注入二氧化碳氣體建立氣腹，腹內壓12~15 mm Hg，分別在臍上、左下腹、右麥氏點將套管針穿刺置入腹腔鏡。經腹組取下腹正中恥骨聯合上至繞臍偏左上4 cm為切口，常規進腹。（2）腹腔鏡組手術操作要點：①高位處理卵巢血管：不需保留卵巢功能的患者，在卵巢動靜脈起始距卵巢門6 cm處高位結扎骨盆漏斗韌帶，需保留卵巢功能者，將卵巢游離，移位至同側骨盆腔外髂窩處；②處理子宮血管、子宮主、骶韌帶、處理輸尿管隧道：打開闊韌帶后葉腹膜至宮頸內口水平，剪開子宮直腸反折腹膜，分離陰道直腸間隙，暴露子宮骶韌帶內側面，分離至宮頸外口下約4 cm，在髂內動脈前干子宮動脈起始處結扎子宮動脈；分離子宮骶韌帶外側面，在距子宮頸4 cm處切斷子宮骶韌帶，分離膀胱側窩以及陰道上段組織，處理陰道旁組織至宮頸下端約4 cm，使輸尿管與宮頸主韌帶后緣分離，切斷主韌帶，游離其上緣。分離膀胱，向前游離輸尿管直到宮頸旁組織，打開輸尿管隧道，使輸尿管完全游離至進入膀胱處；③雙側盆、腹腔淋巴結切除；④從陰道切除子宮，經陰道取出子宮以及各組盆、腹腔淋巴結標本袋，連續鎖邊縫合關閉陰道殘端。經腹組操作方法與文獻相同。

1.4觀察指標患者基本情況，手術時間，術中出血量，術中尿量，術中輸液量，術中輸血率，住院天數，術后發熱天數，尿管保留天數，術前后血紅蛋白變化，殘余尿量，肛門排氣時間，術后下床活動時間，術后病理類型，術后鎮痛藥物使用，術中及術后并發癥發生率（并發癥包括術中、近期并發癥：輸尿管損傷、腸管損傷、膀胱損傷、淋巴囊腫、切口感染、切口液化、尿潴留、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成、輸尿管瘺、膀胱陰道瘺；術后遠期并發癥：直腸功能紊亂、膀胱功能紊亂、陰道殘端復發），死亡。

1.5統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前比較兩組患者術前年齡、體重、臨床分期、病理類型、孕產次比較差異無統計學意義，見表1。既往手術史及內科合并癥差異無統計學意義。內科合并癥35例，其中高血壓病史21例，冠心病4例，糖尿病10例；下腹部手術史50例（剖宮產10例，卵巢囊腫剔除手術6例，宮外孕手術5例，絕育手術20例，闌尾手術6例，腸梗阻手術1例，腸系膜靜脈血栓并小腸壞死手術1例，子宮脫垂行陰道前后壁修補1例），乳腺惡性腫瘤手術病史1例。

2.2術中及術后情況比較兩組術中及術后的臨床指標手術時間、術中出血量、術后發熱天數、術中輸液量、住院天數、尿管保留天數、術前后血紅蛋白變化、殘余尿量、肛門排氣時間、術后下床活動時間、術中輸血例數、術后鎮痛藥物使用，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）；兩組術中尿量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組并發癥的發生腹腔鏡組術中及近期并發癥共24例，經腹組41例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組復發3例、經腹2例，遠期并發癥腹腔鏡組1例，經腹組0例，死亡腹腔鏡組2例，經腹組3例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

2008年全世界統計的宮頸癌約為53萬例，其中85%的患者在發展中國家[1]，早、中期宮頸癌主要的治療方式是手術。本研究發現，隨著本科腔鏡手術器械的不斷改進及手術醫生熟練程度的逐步提高，以前手術難度較大的IIb期患者手術例數逐年增多。子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主，約占90%~95%，腺癌僅占5%~10%，本研究統計腺鱗癌約8%，較前有所升高[2]。

目前治療宮頸癌的主要術式是經腹廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃，隨著技術進步、設備的更新及醫務工作者手術技巧的不斷提高及人們微創概念的深入，腹腔鏡宮頸癌根治術逐漸成為子宮頸惡性腫瘤的主要手術方式[5]。本研究表明腹腔鏡組術中出血量、術中尿量、術中輸液量、術前后血紅蛋白變化、殘余尿量、術中輸血例數、術后鎮痛藥物使用、手術時間等方面優于經腹組，差異有統計學意義。部分結果與Eun-Ju[6]、Malzoni等[7]研究結果相似。腹腔鏡手術創傷小，術后鎮痛藥物較開腹組明顯減少，一方面減少患者經濟負擔，另外也減輕患者精神、心理負擔；術中利用腹腔鏡的放大作用更好地暴露盆腔狹小的空間和局部解剖結構，在處理膀胱宮頸韌帶和陰道旁間隙組織時，操作準確性明顯提高，達到理想的手術范圍；術中使用超聲刀及雙極電凝，手術創面出血明顯減少，減少術中輸血率，視野清晰，避免了經腹手術器械的牽拉及使用敷塞紗布止血以暴露視野等對組織的干擾及腸管、膀胱的刺激；較經腹組降低了住院天數[8]，減輕了患者在經濟、心理等方面負擔，更增加了醫院的床位周轉，為更多的患者提供了醫療機會。這是經腹手術不具備的優勢。

本研究表明術中并發癥、術后近期并發癥腹腔鏡組明顯低于經腹組。腹腔鏡手術創傷小，術后早期下床活動減少了術后繼發腸粘連及粘連性腸梗阻的發生率，繼而減少了靜脈血栓等術后并發癥的發生；肛門排氣早，患者可盡早恢復正常飲食，不必補充氨基酸和脂肪乳等靜脈營養物質，且避免了因切口愈合不良導致的切口換藥甚至于切口二次縫合等心理和生理的痛苦；術后尿管保留時間短、膀胱殘余尿量少，減少了泌尿系感染的機會；腹腔鏡術后發生下肢靜脈栓塞、腸梗阻等并發癥明顯少于經腹組。這些都表明了腹腔鏡手術有對患者創傷小、對內臟器官干擾少和對患者的心理、生理打擊小、術后恢復快等優點，腹腔鏡手術降低了手術風險，增加了手術安全性。這與鄒杰等[9]研究兩組并發癥無明顯差異結果不同，原因可能與不同醫院的技術水平及術后護理差異有關，本院經腹手術開展較早而腹腔鏡手術開展較晚有關，還可能與新疆少數民族人群肥胖、民族差異有關。

本組資料表明，輸尿管的損傷常見于腫瘤侵犯、壓迫輸尿管導致解剖不清，腹腔鏡手術中使用能量器械，如電刀在手術中的熱輻射導致輸尿管的損傷，腹腔鏡組輸尿管損傷4例，其中1例不全狹窄，膀胱鏡下插入雙“J”管，另兩例輸尿管梗阻及1例輸尿管漏均行經腹進行輸尿管植入膀胱內，預后良好；經腹組兩例輸尿管梗阻患者行輸尿管植入膀胱術，預后良好；兩組保留尿管10~14 d后拔出尿管，腹腔鏡組7例術后發生尿潴留，1例尿潴留40 d，經綜合治療后膀胱功能恢復；經腹組5例術后發生尿潴留，對癥處理后恢復；經腹組1例因兩次剖宮產手術史，粘連嚴重，分離膀胱時損傷，術中修補，1例因腸梗阻手術史，粘連嚴重，術中腸管損傷，術中行修補術；兩組病例出現5例盆腔淋巴囊腫，其中1例經腹組術后淋巴囊腫6 cm，另4例（每組各兩例）囊腫直徑<4 cm，未作特殊處理，2個月后自然吸收。本院術前評估患者以避免此類并發癥發生，如考慮分離輸尿管難度較大時，術前膀胱鏡下置入雙“J”管，術中在分離較近時盡量使用鈍性分離，如術中誤傷發現輸尿管血運差，顏色變暗，可預防性置入輸尿管支架；如術中電刀電凝損傷腸管，及時修補，術后禁食水時間稍延長，并觀察腹脹腹痛情況，一般預后較好；淋巴囊腫一般可自行吸收，極少情況囊腫持續擴大甚至感染，需在超聲引導下穿刺引流，部分感染嚴重的需二次手術治療[10]；對于凝血功能正常，術中術后無明顯出血的患者，術后盡量縮短止血藥物應用時間，術后囑患者下肢肌肉收縮、早期床上勤翻身、盡早下床活動以防止術后下肢靜脈血栓的形成，60歲以上的患者，術后第4~5天給予預防下肢血栓藥物；術后常規保留尿管14 d，第10天起嚴密監測下給予哈樂膠囊（坦素羅辛鹽酸鹽）口服，鍛煉膀胱功能，減少術后尿儲留發生。伴隨腹腔鏡器械的改進，及醫生手術技巧的不斷提高，對并發癥的認識、預防、后期處理經驗的不斷積累，手術并發癥一定會越來越少。本研究與Zullo等[11]研究結果相同，該作者回顧分析63例行腹腔鏡手術和59例行剖腹探查術患者，結果表明早期子宮惡性腫瘤接受不同的手術治療，其術后生存質量有差異，提示腹腔鏡手術治療患者的術后生存質量優于接受經腹手術者。

總之，腹腔鏡手術創傷小、術后痛苦少、恢復快及生活質量提高等優點已得到證實，隨著廣大婦科醫生的不懈能力和腹腔鏡設備不斷更新、技術的完善，腹腔鏡手術治療宮頸癌將被更廣泛的應用于臨床，成為治療宮頸癌的有效手段之一。但腹腔鏡手術對術者和操作器械要求較高，術者除了要對局部解剖結構很清晰外，還要有較好的腹腔鏡及開腹手術經驗，有較高的臨床思維應變突發的緊急情況的能力。

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（收稿日期：2013-02-18）（本文編輯：陳丹云）