梗阻性黃疸的介入治療

【摘要】目的：探討PTCD對梗阻性黃疸的治療效果及其臨床價值。方法：對42例梗阻性黃疸患者行超聲引導下PTCD治療。并對治療結果進行統計、分析。結果：所有42例病患均一針穿刺成功，穿刺成功率為100%；術后患者的丙氨酸轉氨酶、血清總膽紅素、r-谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素均呈現顯著下降，與手術前比較差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：在超聲引導下對梗阻性黃疸病患行PTCD治療，具有操作簡單、定位準確、創作小、恢復快、并發癥少等優勢；同時，還可以在較短時間內有效降低患者體內膽紅素水平，效果尤為顯著；對保護病患的肝功能以及后續性的治療具有極高的臨床意義。

【關鍵詞】梗阻性黃疸；超聲引導；經皮肝穿刺膽管置管引流術；介入治療

dol：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.052

惡性梗阻性黃疸（MOJ）通常是指由不同種的惡性腫瘤等壓迫或阻塞等因素所引發的部分性膽管閉塞或狹窄，從而導致患者血中結合膽紅素水平以及總膽紅素水平大幅升高，以及出現不同程度的肝腸循環障礙，導致其體內毒素積蓄[1-2]；嚴重者可引發胃腸功能紊亂、免疫功能下降以及低蛋白血癥等，甚至還會引發肝衰竭等并發癥[3-5]。而經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）則可以降低患者體內膽紅素水平，從而達到延長患者生存時間、提高患者生存質量的目的[6]。同時，還可以為患者提供后續性治療創造更多的機會。本文對2008-2012年本單位收治的42例梗阻性黃疸患者行PTCD方法治療，取得了理想的治療效果。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇本單位2008-2012年收治的42例梗阻性黃疸患者，均經影像學檢查并證實為梗阻性黃疸。其中男23例，女19例。年齡35~73歲，平均（57.8±6.4）歲。其中膽管癌26例；原發型肝癌8例；胰頭癌4例；2例轉移癌；壺腹部腫瘤2例。術前平均丙氨酸轉氨酶（146.3±23.8）U/L、

血清總膽紅素（443.5±58.9）μmol/L、r-谷氨酰轉移酶（735.8±121.3）U/L、堿性磷酸酶（636.3±123.5）U/L、直接膽紅素（144.3±33.2）μmol/L。

1.2排除標準（1）凝血時間顯著延長者；（2）精神異常、情緒不穩定者；（3）心電圖檢查有嚴重病理性Q波者；（4）血小板數量<100×109/L者。

1.3穿刺方法（1）采用多普勒超聲診斷儀；探頭頻率4 MHz；穿刺探頭。穿刺角度可呈18°或32°。導引穿刺針可選用18GPTC針。而引流管則可以選中心靜脈導管套裝。（2）術前常規超聲檢查全肝；準確選擇靶膽管及穿刺點。患者取平臥位。以左或右肝管最寬擴張處作為穿刺目標。進針路徑選擇過程中，為確保穿刺過程中的引流管可有效深入靶膽管內，應與穿刺靶膽管呈仰角。同時，需避開患者膈肌及肝內血管，以有效避免術后脫管現象發生[7]。（3）確定穿刺點之后，采取局麻至壁層腹膜。切開皮膚之后，需囑咐患者屏住呼吸；在超聲引導下迅速將18 GPTC針循導引線刺入靶膽管內[8]。回抽見膽汁后，沿套針置入導絲，并用擴張器將腹壁適宜擴張；沿導絲置入中心靜脈導管后退出導絲。為防止脫管，將引流管近端與體表皮膚縫合、固定；接延長管及引流袋[9]。分別于術后1周、1個月后進行各項生化指標復查，并全面觀察患者膽管壓力緩解狀況以及引流管位置有無變化等。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

42例梗阻性黃疸患者均一針穿刺成功，穿刺成功率為100%；分別于術后1周及1個月時對患者的丙氨酸轉氨酶、血清總膽紅素、r-谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素等指標進行復查，以上諸項指標與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。術后，4例出現脫管；1例出現膽管少量出血現象；以上并發癥在給予相應處理后，均得以痊愈。

3討論

MOJ通常可起患者出現免疫功能下降、內毒素血癥等病理性改變，甚至還會引發患者出現肝衰竭等病癥，嚴重危及到患者的生命。由于黃疸出現時，患者所患腫瘤也多進入晚期階段，基本喪失了有效的手術時機，此時的治療工作則側重于及時解除膽道梗阻，避免患者因黃疸的進一步加重、惡化等而危及生命。而隨著近些年微創介入技術的逐步發展與成熟，膽道介入治療具有更安全、操作更簡便、成功率高、療效迅速以及創作小、痛苦少的優勢，使其更適宜于一些年齡偏大、體質虛弱的老年患者。而PTCD還是一種極為有效的姑息性治療手段，該術式適用于患者因病變性質等客觀因素喪失手術時機，或是暫時不能耐受手術等[10-11]。PTCD可在較短時間內消除患者梗阻，消退黃疸，有效地保護了患者的肝臟功能，加速其恢復，并為患者后續性治療爭取了更多的時間。

目前，我國臨床常用介入治療途徑有以下幾種：（1）經皮經肝途徑：包括內引流、外引流以及內外結合引流三種方式。首先，單純外引流是通過引流管將患者膽汁引出至體外，從而達到降低膽道壓力，消退黃疸的目的。同時，還有利于患者肝功能的改善、恢復以及進行后續治療。該方法具有痛苦小、并發癥少、易于操作以及減黃效果較為顯著，也是目前采用較為廣泛的方式之一，適用于完全性膽道梗阻患者，而單純內引流則通常適用于膽道未完全梗阻的患者。其主要是通過在膽道內置入支架，使膽汁可以較為順暢地進入腸道，而改善患者的生存質量。但該方法的醫療費用較高，也存在有易發生阻塞、狹窄等風險。第三，內外結合引流方式則是通過在單純外引流的基礎之上，又為保障部分膽汁可以進入腸道而進行的引流方法。該方法的感梁機會也大大增加，往往會給患者帶來較大痛苦，因此該方法利用的則較少。（2）經內鏡途徑：包括經內鏡鼻膽管引流術和內鏡下膽管支架植入術。目前，也有一些學者在對經皮經肝膽道引流或者行支架置入術治療基礎上，給予患者進行經皮動脈灌注栓塞化療以及對患者局部腫瘤進行放療的方法，來抑制腫瘤的進一步生長，并取得了較好的效果。通常來講，無論哪一種介入治療途徑都會有發生并發癥的危險。

通過對既往相關學者的文獻報道進行深入分析與研究發現，經皮經肝途徑和經內鏡途徑進行MOJ的引流治療在技術成功率上的差異不明顯，都具有較高的并發癥率及死亡率。膽汁瘺多發于經皮經肝的途徑之中；而胰腺炎則多發于經內鏡膽道引流途徑之中。但此種手術途徑均與臨床醫師的技術水平及實踐經驗密切相關，這也是針對不同的MOJ患者選擇何種引流方式的一個參考指標。通常遠端膽道梗阻且行姑息性減黃方案患者多采用經內鏡途徑；而在經內鏡途徑手術失敗或是因患者不適做內鏡途徑手術時，則可采用經皮經經肝途徑。當梗阻部位為膽管近端時，則適用于經皮經肝途徑，其優勢在于可在注入造影劑之后，可充分顯示出各級膽管的相應結構，也利于操作及成功率。通常來講，MOJ患者的上述介入治療途徑只能對其進行姑息性的解除MOJ膽道梗阻，而對于腫瘤本身則無影響與作用。

MOJ患者在介入治療過程中，可能會出現的并發癥有以下幾種：（1）膽汁性腹膜炎；（2）膽道出血；（3）菌血癥；（4）引流管錯位或脫落；（5）胰腺炎；（6）膽囊炎；（7）支架移位或堵塞等[12]。

本研究通過超聲引導下對梗阻性黃疸病患進行PTCD治療，并取得了較為滿意的效果。本研究中42例患者在超聲引導下均一次性穿刺成功，最大程度地避免了對肝臟的損傷，減少了并發癥的發生率。患者在PTCD術后1周及1個月后的丙氨酸轉氨酶、血清總膽紅素、r-谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素等指標均比術前大幅下降，且術后僅4例出現脫管；1例出現膽管少量出血現象。由此可見，該治療方法的并發癥發生率較低，對患者創傷小，且治療效果較理想。其中，穿刺成功與否的關鍵因素在于：（1）靶膽管的有效選擇。選取擴張性較好、平直且膽管內徑大于4 mm的二級膽管；以確保管腔內具有較好的壓力[13]。（2）穿刺過程中必須避開肝、膽血管，以避免造成不必要的并發癥。（3）當成功穿刺至膽管后，應避免膽汁抽取過多，而造成膽管內壓過低，影響引流管的顯示與置入。（4）導絲置入過程中，需叮囑患者暫屏呼吸或低幅平靜呼吸，以防止導絲彎曲，不利于引流管順利置入。

綜上所述，對梗阻性黃疸患者進行超聲引導下的PTCD治療可以讓臨床醫師清晰地看到肝內膽管及相鄰解剖結構的相互關系，使得各種操作更加準確、簡便，不但可以大大提高穿刺的成功率，還可以將對肝臟、膽管、肝內血管的損傷降至最低；在有效降低黃疸水平的同時，還可以最大限度地延長患者生存時間，提高生存質量。因此，該治療方法對保護患者的肝功能以及后續性的治療具有極高的臨床意義。

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（收稿日期：2013-01-22）（本文編輯：陳丹云）