老年外傷性腦梗死37例臨床分析

【摘要】目的：探討老年患者急性顱腦外傷后并發腦梗死的原因及預防、治療方法。方法：對37例經MRI及CT確診為外傷性腦梗死的老年患者進行臨床分析，按格拉斯哥結果分級（GOS）評分法判斷患者的預后，探討老年外傷性腦梗死的臨床特點及相應對策。結果：恢復良好6例，中殘9例，重殘11例，植物生存3例，死亡8例，提示老年外傷性腦梗死致殘率高，死亡率高，預后極差。結論：老年患者發生顱腦外傷應重視外傷性腦梗死的發生可能，并對相關可能因素進行積極干預，防止外傷性腦梗死的發生。

【關鍵詞】老年；外傷性腦梗死；臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.056

外傷性腦梗死（posttraumatic cerebral infarction，PTCI）是顱腦外傷后的一種嚴重并發癥，其發生率目前尚無準確報道，更少有老年外傷性腦梗死的臨床報道。外傷性腦梗死一旦發生，往往會引起較嚴重的繼發性腦損傷，使病情惡化或長期無改善，從而影響患者預后[1]。老年腦外傷患者由于腦組織退化，彈性變差，腦血管普遍硬化，代償修復能力下降，一旦發生外傷性腦梗死，將進一步加重腦功能損害，引起嚴重神經功能缺失，使病情迅速惡化，預后極差。

1資料與方法

1.1一般資料本科自2004年1月-2011年10月間共收治37例經MRI及CT確診為外傷性腦梗死的60歲以上老年患者，其中男26例，女11例，年齡60~82歲，平均69歲。受傷前單純患有高血壓21例，單純患有糖尿病12例，同時患有高血壓、糖尿病9例，患有冠心病10例，慢性心功能不全6例，患有慢阻肺8例。致傷原因：摔傷22例，交通事故13例，高處墜落物砸傷2例。37例中有12例既往曾有不同程度腦梗死病史，但均已痊愈，未遺留任何后遺癥。

1.2臨床表現入院時格拉斯哥評分：≥13分9例，9~12分18例，5~8分6例，≤4分4例。傷后24小時內表現為頭痛、惡心18例。單癱5例，偏癱7例，失語3例。昏迷14例，其中一側或雙側瞳孔散大，腦疝2例。有精神癥狀者2例。合并有骨折、胸腹部外傷11例。外傷后出現低血壓狀態、休克6例。

1.3影像資料入院腦CT表現為腦挫裂傷、外傷性蛛網膜下腔出血14例，腦挫裂傷、腦內血腫6例，硬膜下血腫10例，硬膜外血腫7例，顱骨骨折5例。經腦CT和（或）MRI檢查48 h發現腦梗死14例，2~7 d發現18例，一周后的5例。梗死部位[2]：腔隙性梗死（Ⅰ型）3例，單腦葉梗死（Ⅱ型）12例，多腦葉梗死（Ⅲ型）10例，挫裂傷出血型梗死（Ⅳ型）8例，小腦腦干（Ⅴ型）4例。

1.4治療方式手術治療11例，包括開顱清除血腫、失活腦組織，去骨瓣減壓，保守治療26例，主要包括脫水劑、抗凝、抗血小板、腦保護劑、改善腦循環、亞低溫以及防止并發癥等，

2結果

恢復良好6例，占16%；中殘9例，占24%；重殘11例，占30%；植物生存3例，占8%；死亡8例，占22%（其中，手術治療組死亡5例，保守治療組死亡3例）。

3討論

PTCI是繼發于顱腦損傷后腦血管發生嚴重痙攣或閉塞，導致受損血管供血區腦組織缺血、梗死，文獻報道PTCI的發生率約占顱腦損傷患者的1.9%~8.0%，而死亡率高達45%[3-4]。目前PTCI發生的主要機制尚不清楚，多認為與原發性腦損傷如腦挫裂傷、腦血管損傷以及繼發性損害有關。

通過多因素分析發現，顱腦損傷的傷情是影響PTCI的重要因素，其導致PTCI發生的可能因素包括：（1）各種因素導致的高顱壓引起局部血管受壓[5-6]：顱內血腫、腦挫裂傷可直接或間接壓迫或損傷腦血管；高顱壓引起腦組織在天幕裂孔、大腦鐮下、骨嵴等處嵌壓，供血動脈被壓迫、牽拉、扭曲，造成血管狹窄、閉塞及血管內膜損傷，形成血栓，造成腦梗死。（2）腦損傷后腦血管痙攣：文獻報道腦挫裂傷伴有蛛網膜下腔出血，發生腦血管痙攣的可能性更大[7-8]。（3）頸內動脈、椎動脈損傷：顱頸部閉合性損傷如：頸椎鈍性損傷、頸部揮鞭樣損傷導致頸部強力后仰及側屈時，頸內動脈、椎動脈易受到牽扯和擠壓，造成內膜撕裂、剝離，從而引起血小板附壁及血栓形，血管腔狹窄，大腦中動脈也可能受到累及[9-10]。（4） 外傷后血管活性物質失調引起微循環障礙：血管損傷后釋放組織凝血酶，激活血漿凝血酶原轉變為凝血酶，使血漿內纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，血小板黏著、聚集，從而導致血栓形成[11]。（5）顱內低灌注及血液高黏狀態：外傷后失血形休克后血容量不足，腦水腫時脫水藥過度不適當使用等，均可導致顱內低灌注，腦血流量減少及血流緩慢，加之顱腦損傷后血液動力學改變，紅細胞聚集性增高，血液黏度增加，血流阻力增大，更易形成腦梗死。（6）合并長骨骨折時的脂肪栓塞：當顱腦損傷患者合并長骨骨折、多發骨折或骨盆骨折時，易出現脂肪栓塞。（7）感染：由于老年人肺功能較差，顱腦損傷后常合并肺感染，炎性反應是引發缺血性腦梗死的重要原因[12-13]。

老年人身體各臟器功能退化，代償能力差，并多同時患有高血壓、動脈硬化，冠心病，慢性支氣管炎，肺氣腫等多種老年病，所以傷情往往比較嚴重，甚至較輕的外力也可導致較嚴重的顱腦損傷，出現昏迷、偏癱、失語等神經功能缺失，并且容易出現心、肺、肝、腎等多臟器并發癥。顱腦損傷及全身各臟器并發癥往往互為影響，使病情迅速惡化，這是老年顱腦損傷死亡率較高以及傷后康復遲緩的原因。本組37例病例重殘以上及死亡率高達60%，充分說明PTCI對老年患者的嚴重性。

PTCI常被原發傷的癥狀所掩蓋，尤其是老年患者由于反應遲鈍，認知能力下降、語言表達差，腦外傷后繼發腦梗死臨床表現隱匿，容易漏診誤診，特別是昏迷患者更不易發現，故應密切觀察以下幾方面：（1）意識變化：由清醒轉為意識不清或昏迷程度加深；（2）生命體征變化：血壓、體溫，呼吸、心率等； （3）瞳孔變化：由等大等圓變為不等大或雙側散大，對光反射由靈敏變為遲鈍或消失；（4）肢體活動及語言功能[14]。一旦懷疑PTCI發生，應及時進一步檢查，如CT、MRI、TCD等。

PTCI的治療主要有：（1）確保呼吸道通暢，改善供氧，必要時盡早行氣管切開。（2）積極維持有效循環血量，提高腦灌注壓。（3）早期應用鈣離子拮抗劑，緩解腦血管痙攣。腦保護劑不能挽救缺血壞死的腦細胞，但可以保護梗死灶周圍的缺血半暗帶。（4）亞低溫治療可降低缺血區腦組織進一步損傷。（5）手術治療，對PTCI并發嚴重顱內壓增高或已有腦疝的患者盡早開顱去大骨瓣減壓術，手術減壓的關鍵在于盡早減壓和充分減壓[15-16]，術中徹底清除血腫，嚴格止血，避免過度牽拉腦組織。術后適度使用止血藥。對于急性腦血栓形成或栓塞可行超早期選擇性動脈內溶栓術；還有顱內-顱外動脈吻合術，使較少發生狹窄或閉塞的顱外動脈直接向腦內供血。

總之，老年PTCI發病隱匿，病情常較重，治療困難，預后差；盡管關于外傷性腦梗死的文獻報道很多，也提出很多綜合治療方案，但目前為止，仍沒有確切有效的預防及治療方法。臨床診治中對老年PTCI要有足夠的重視，提前積極干預所有可能導致PTCI的危險因素，積極預防，及時發現，綜合治療。

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（收稿日期：2013-05-02）（本文編輯：陳丹云）