急性心肌梗死致室顫電除顫后溶栓20例臨床分析

【摘要】目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）患者出現室顫予以電除顫成功后靜脈溶栓的療效及不良反應。方法：20例ASTEMI患者出現室顫予以非同步電除顫復律成功后使用瑞替普酶靜脈溶栓，觀察再通率、不良反應、1周內死亡率，2周后評估心功能。結果：靜脈溶栓成功16例（再通率80%），急性期死亡1例（死亡率5%），少量出血6例（其中牙齦出血5例、痔出血1例，不良反應率30%）。結論：ASTEMI致室顫患者予以電除顫成功后使用瑞替普酶靜脈溶栓安全而有效。

【關鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死；心室顫動；電除顫；靜脈溶栓

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.057

心室顫動（簡稱室顫）是早期急性心肌梗死（AMI）患者致死的主要原因，約70%的室顫出現在起病后2 h內。對于無創傷出血性的心肺復蘇，如電除顫、短暫胸外按壓的患者，應極積進行溶栓治療，只有這樣才能挽救瀕死的心肌，減少梗死面積，改善心臟泵功能，降低病死率。本研究為2010年1月-2012年12月，在本院急診科接診和心內科收治20例ASTEMI患者，準備溶栓時，突發出現室顫，經電除顫復律成功后使用瑞替普酶進行靜脈溶栓，安全而有效，適合無條件開展PCI的基層醫院在臨床上推廣應用，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料20例ASTEMI患者為2010年1月-2012年12月，在本院急診科接診或心內科收治的準備溶栓時，突發室顫，經電除顫復律成功的患者。發病到室顫發作時間1~3 h，發作次數不等。男18例，女2例，年齡51~70歲，平均63歲。心肌梗死部位：下壁5例；前壁4例；廣泛前壁8例；右室1例；下壁+右室2例。所有患者均符合：胸痛時間大于30 min，并且至少2相鄰胸導聯或至少2個鄰近肢體導聯ST段抬高超過0.1 mV，發病12 h以內，無溶栓禁忌證。

1.2方法室顫后立即使用300 J或360 J非同步電除顫，并輔予必要的藥物治療，每例患者電除顫后均復蘇成功，20例患者當中18例未行胸外按壓，僅2例行短暫胸外按壓，所有患者均未行氣管插管。開始溶栓時，患者心跳、呼吸、血壓已經恢復。溶栓方法：即給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg頓服。首次靜脈推注瑞替普酶18 mg，

30 min后再次靜脈推注18 mg，每次緩慢推注2 min以上[11]。溶栓治療6 h后予皮下注射低分子肝素鈉針4250 IU，每12 小時

一次，連續應用7 d后停用。治療前后常規檢查血常規、凝血常規、腎功能、血脂常規，動態監測觀察患者胸痛緩解、心電圖改變、心肌酶變化、TnI變化情況。根據病情選用硝酸酯類、β-受體阻劑、血管緊張素酶抑制劑、抗心律失常等藥，對癥處理并發癥。

1.3觀察指標（1）用藥2 h內胸痛緩解情況；（2）溶栓前及溶栓后3 h內每30分鐘復查1次心電圖，觀察ST改變，導聯位置須固定；（3）持續心電監護，2 h內是否有再灌注心律失常；（4）心肌酶學變化，以CK-MB為重點，溶栓后每4小時復查1次，觀察其峰值變化，并監測TnI；（5）不良反應，如出血、過敏反應；（6）1周內死亡率；（7） 2周后評估心功能。

1.4溶栓再通標準（1）溶栓后2 h內心電圖抬高最顯著的導聯的ST段下降>50%；（2）溶栓后2 h內胸痛明顯緩解或消失；（3）TnI峰值提前至發病12 h內，心肌酶峰值前移，CK提前至16 h內，CK-MB提前至14 h內；（4）溶栓后2 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。上述四項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。

2結果

根據冠狀動脈再通標準，再通16例，再通率80%。溶栓2 h后胸痛緩解16例。心電圖ST段回降>50%者16例。溶栓2 h后再灌注心律失常8例，其中室性早搏3例，房性早搏1例，短陣室速1例，一過性竇性心動過緩1例，一過性房室傳導阻滯2例。16例CK-MB峰值提前。少量出血6例（牙齦出血5例、痔出血1例、），無腦出血及內臟出血病例，無過敏反應病例。死亡1例，因為梗死面積大，溶栓時間晚，與心源性休克相關。2周后評定的心功能（Killip分級）為I級15例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級0例。

3討論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，冠心病的發病率呈現明顯升高的趨勢，其中AMI所占比重較大。研究表明，AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊的基礎上繼發血栓形成，導致冠狀動脈阻塞發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致[1]。室顫為心室肌快而微弱的收縮或不協調的快速亂顫，其結果是心臟無排血，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止，阿-斯綜合征發作和猝死。室顫是早期AMI患者致死的主要原因，約70%的室顫出現在起病后2小時內[2]。

AMI仍然是目前住院死亡率最高的病種之一，而開通閉塞冠狀動脈的時間仍然是決定AMI近期及中遠期死亡率最主要的因素，所以及時實現再灌注比選擇治療方式更重要[3]。時間就是心肌，時間就是生命。恢復心肌灌注的方法主要有介入治療和靜脈溶栓。介入治療往往受制于醫院的條件難以廣泛開展，在無法實施介入治療的情況下，溶栓是心電極度不穩定患者惟一可行的再灌注措施。近年來，盡管介入治療技術取得了快速進步，但由于溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作等特點，仍然是再灌注治療的重要方法，目前國際上接受溶栓治療的AMI患者比例大約為40%[4]。即使在歐美國家，AMI的再灌注治療中溶栓與直接介入治療的比例也大體相當[4]。事實上，在我國目前經濟和醫療資源分布尚不均衡的條件下，溶栓仍是ASTEMI再灌注治療的重要手段。特別是對于那些由于各種原因無法及時接受直接介入治療，理想再灌注治療時間被延遲的患者來說，溶栓治療仍然是較好的選擇[5]。

各種指南建議在3 h內溶栓幾乎可與直接PCI媲美。只要能保證從開始醫療接觸到開始球囊擴張時間在90 min內，首選PCI治療。對于沒能力進行PCI的醫院，或者沒有能力在90 min內開始進行PCI治療的醫院，而又不能在90 min內到達有能力進行PCI治療的醫院，溶栓治療特別重要。多項大規模隨機對照研究顯示，溶栓治療可以使急性心肌梗死死亡率明顯降低，越早溶栓患者獲益則越明顯。溶栓的時間窗通常設定在6 h內，盡可能在該時間窗內開通冠狀動脈，最大限度地挽救缺血心肌[6-7]。

由于心肺復蘇術過程中進行了胸外按壓、氣管插管及電除顫等治療，許多醫生懼怕再行溶栓后患者會出現嚴重出血。我國2001年AMI診斷和治療指南里將溶栓列為長于10 min的心肺復蘇術后的禁忌證，美國2004年指南中將其列為相對禁忌證[8]。其理由并不是基于實驗研究的結果，而是出于心肺復蘇引起的損傷可能導致溶栓出血等并發癥增加的推測[9]。本研究對早期出現室顫的ASTEMI患者及時進行非同步電除顫，復蘇成功率達100%，避免了氣管插管及長時間胸外心臟按壓等明顯帶有潛在創傷性的操作，無復蘇后綜合征。關于心肺復蘇后溶栓，多數文獻認為復蘇時間宜短，應控制在10 min以內相對安全[5]。筆者認為對于無創傷出血性的心肺復蘇，如電除顫、短暫胸外按壓的患者，應極積進行溶栓治療，只有這樣才能挽救瀕死的心肌，減少梗死面積，改善心臟泵功能，降低病死率。本研究中，20例患者室顫后立即使用300 J或360 J非同步電除顫，每例患者電除顫后均復蘇成功，20例患者當中18例未行胸外按壓，僅2例行短暫胸外按壓，所有患者均未行氣管插管，無明顯創傷性胸壁及氣道內出血。因此，及時有效的除顫復蘇可使許多患者不需長時間胸外按壓及氣管插管而免于胸腔內及呼吸道的損傷；無創的復蘇成功后，若無其他溶栓禁忌證，在無條件進行介入治療的醫院及時溶栓能明顯提高其住院存活率，且溶栓治療開始越早，血管再通率越高。另外，溶栓還可以改善微循環灌注，對防治復蘇后多器官功能損傷有重要意義[2]。因此對室顫除顫后的ASTEMI患者，不要輕易放棄溶栓治療。

瑞替普酶是國內唯一可獲得的第三代溶栓藥物，在結構上進行了創新，是在第二代溶栓藥物阿替普酶的基礎上進行了缺失突變得到的改進體，切除了EGF（表皮生長因子）區和K1區，降低了與肝細胞受體的親和力，從而延長了藥物在肝臟內被滅活的時間，延長了半衰期。另外糖基鏈的丟失又進一步延長了半衰期，所以瑞替普酶可以使用靜脈推注這種更方便的給藥方式。通過切除Finger（指狀）區，則一定程度上降低了與纖維蛋白的親和力，同時分子量更小，使得藥物不僅僅能附著在血栓表面，還可滲透入血栓內部溶栓，里應外合，溶栓速度更快。所以改構后得到的瑞替普酶相對于阿替普酶來說具有溶栓更快速，給藥更方便的特點[10]。有多個國內外臨床對照研究評價了瑞替普酶的安全性和有效性，均使用其它溶栓藥物作為活性對照[11]。結果顯示與阿替普酶相比較，用藥后90 min兩者血管再通率瑞替普酶療效略高，出院時血管再通率瑞替普酶顯著優于阿替普酶。兩組的死亡率、腦出血和嚴重不良事件的發生率均無統計學差異。瑞替普酶顯著增加了梗死相關冠狀動脈開通率并有減少死亡率的趨勢。瑞替普酶適用于成人ASTEMI患者溶栓治療，可縮小心肌梗死面積，改善心肌梗死患者心臟功能，減少充血性心力衰竭的發生并降低死亡率。

本研究結果表明，ASTEMI患者電擊除顫后后使用瑞替普酶進行溶栓治療，開通率達80%，效果滿意。少量出血發生率為30%，比報道要稍高些[1，3， 6]，但無嚴重出血發生，如腦出血、內臟出血等。有一例患者因為梗死面積大，溶栓時間晚而死亡，與心源性休克相關。ASTEMI患者電擊除顫后使用瑞替普酶進行溶栓治療，臨床效果良好，且相對安全，適合沒能力開展PCI治療的基層醫院應用。

參考文獻

[1] 劉慶，楊蓓.瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中國實用醫藥，2011，6（27）：59-60.

[2] 徐昌盛，劉文革.急性心肌梗死心肺復蘇術后溶栓成功65例分析[J].中華心血管病雜志，2008，6（5）：531-534.

[3] 馮樹柯.靜脈溶栓治療急性ST抬高心肌梗死的療效觀察[J].中國醫學創新，2011，8（5）：93-94.

[4] 朱文玲.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識解讀[J].臨床藥物治療雜志，2010，8（2）：1-4，16.

[5] 袁翠君，毛艷華，盧寧，等.58例急性心肌梗塞早期室顫電除顫后靜脈溶栓的療效[J].心血管康復醫學雜志，2006，15（3）：277-278.

[6] 田鳳軒，朱洪春，劉艷秋.瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死50例療效觀察[J].中國醫學創新，2011，8（18）：176-177.

[7] 吳秀玲，潘志堅.急性心肌梗死心肺復蘇后早期溶栓14例的探討[J].臨床醫藥實踐，2009，18（12）：961-962.

[8] 邢慧萍.急性心肌梗死心肺復蘇術后溶栓療效觀察[J].中外醫學研究，2012，10（9）：15-16.

[9] 朱志蔚，馬剛，王春梅，等.急性心肌梗塞患者心肺復蘇后溶栓治療的Meta分析[J].循證醫學，2005，5（2）：90-93.

[10] 付秋玉，張艷麗.瑞通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死55例療效觀察[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，13（15）：35-36.

[11] 瑞替普酶在STEMI溶栓的治療中國專家共識專家組.瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國專家共識[J].中國心血管病研究，2011，9（10）：721-727.

（收稿日期：2013-01-22）（本文編輯：陳丹云）