延遲性脾破裂23例診治分析

【摘要】目的：分析延遲性脾破裂的發(fā)病機(jī)制及診治方法。方法：對(duì)23例延遲性脾破裂病例進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：本組23例患者手術(shù)治療19例，其中脾切除14例，脾部分切除2例，脾修補(bǔ)術(shù)2例，自體脾片網(wǎng)膜內(nèi)移植1例，保守治療4例，全部患者均痊愈出院。結(jié)論：提高對(duì)延遲性脾破裂的認(rèn)識(shí)，提高診斷水平是減少誤診的有效方法，正確的治療方法選擇，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】延遲性脾破裂；診斷；治療

The Analysis of Diagnosis and Treatment of Twenty-three Delayed Splenic Rupture/LIU Lei.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：117-118

【Abstract】Objective： To study the pathogenesis and treatment of delayed splenic rupture. Method：We analyzed 23 patients of delayed splenic rupture through retrospective study. Result： Among the 23 patients，19 were performed surgical treatment，14 cases received splenectomy ，2 partial splenectomy ，2 cases simple splenorrhaphy，and 1 case.Rest of the 4 patients received conservative treatments. All the 23 patients were healed up and left the hospital. Conclusion：Improving the consciousness of delayed splenic rupture andthe level of diagnosis are helpful to reduce the occurrence of misdiagnosis； The best therapy choice could decrease complications effectively.

【Key words】Delayed splenic rupture；Diagnosis；Therapy

First-author’s address：The People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.058

延遲性脾破裂在急診工作中并不少見，是外傷性脾破裂的一種特殊類型，但是因早期癥狀不典型，極易發(fā)生漏診和誤診，出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡的比例較高。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，各類相關(guān)報(bào)道逐漸增多，現(xiàn)將2005-2012年本科收治的延遲性脾破裂23例資料報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共計(jì)23例，其中男15例，女8例，年齡41.2歲。致病原因：車禍外傷10例，打擊6例，墜落傷5例，原因不清2例。發(fā)病時(shí)間：除2例原因不清外，均在受傷后2 d以上，其中2~7 d 11例，8~14 d 8例，>15 d 2例。

1.2臨床診斷本組有7例受傷后在我科或其他醫(yī)院進(jìn)行診治，當(dāng)時(shí)有左上腹或左季肋區(qū)疼痛，并行相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，離院后經(jīng)過一定時(shí)間出現(xiàn)突發(fā)劇烈左上腹疼痛，再次就診，其他患者受傷后癥狀輕微，疼痛均自行緩解，未予診治，出現(xiàn)劇烈腹痛后首次就診。全組患者查體均有腹肌緊張，左上腹或全腹壓痛，反跳痛，就診時(shí)或1 h內(nèi)出現(xiàn)心率增快>120次/min，血壓下降，失血性休克表現(xiàn)者9例。血常規(guī)檢查Hb<10 g/L患者20例，行腹腔穿刺有不凝血患者15例，經(jīng)影像學(xué)（B超或CT）檢查發(fā)現(xiàn)脾破裂23例。

1.3治療患者入科后均給予液體復(fù)蘇治療，使用止血藥物，監(jiān)測(cè)生命體征，紅細(xì)胞壓積及Hb含量，其中4例經(jīng)保守治療，生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，紅細(xì)胞壓積及Hb含量穩(wěn)定，未行手術(shù)治療，其余患者治療中出現(xiàn)休克不能糾正或短時(shí)間內(nèi)血壓上升，很快就下降；紅細(xì)胞壓積及Hb含量進(jìn)行性下降等，采取手術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)脾臟損傷情況采用不同手術(shù)方式，其中脾切除14例，脾部分切除2例，脾修補(bǔ)術(shù)2例，自體脾片網(wǎng)膜內(nèi)移植1例。

2結(jié)果

本組患者4例保守治療，均給予補(bǔ)液（晶體，膠體），成分輸血，止血藥物，抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等應(yīng)用，監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，定時(shí)影像學(xué)復(fù)查等治療，患者絕對(duì)臥床2周，出院后2周復(fù)查一次，半年內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，隨診半年均無(wú)異常。手術(shù)患者術(shù)后無(wú)爆發(fā)性感染，無(wú)死亡病例，均治愈出院。

3討論

3.1概念及機(jī)理延遲性脾破裂又稱繼發(fā)性脾破裂，是指外傷后48 h以上出現(xiàn)癥狀的脾破裂。其發(fā)病機(jī)制主要有：（1）大多數(shù)患者為包膜完整，包膜下實(shí)質(zhì)挫傷，隨著出血量增加，包膜破裂，引發(fā)癥狀；（2）脾臟破口較小，出血緩慢，持續(xù)一段時(shí)間才出現(xiàn)癥狀；（3）脾臟完全破裂，但是凝血塊或周圍組織粘連形成血腫，因?yàn)槟承┰蚱屏岩鸢Y狀[1]。

3.2診斷1977年大山廉平總結(jié)延遲性脾破裂主要有3種征象：Kehr征（左肩牽涉痛）、Balance征（左上腹固定濁音）、Tyedelenberg征（里急后重，提睪肌收縮致陰莖勃起）。1964年Lorimer指出延遲性脾破裂三聯(lián)征：無(wú)明顯出血原因的出血；左側(cè)膈肌升高或活動(dòng)受限；胃底或胃體有充盈缺損[2]。延遲性脾破裂典型的癥狀是腹痛-緩解-突發(fā)劇烈腹痛，緩解期長(zhǎng)短不一，80%在受傷2周內(nèi)，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，早期癥狀較輕和不典型，所以早期極易誤診或漏診。緩解期中，患者往往沒有留院觀察，發(fā)病時(shí)周圍環(huán)境復(fù)雜，易造成不能及時(shí)前往醫(yī)院就診，容易發(fā)生休克導(dǎo)致死亡。所以在患者發(fā)生左上腹、左季肋區(qū)或左側(cè)腰背部外傷后，作為急診外科醫(yī)師要提高警惕，盡量讓患者留院觀察，尤其有左9、10、11肋骨折時(shí)[3]。如患者不愿留院，一定告知患者如有左上腹劇烈疼痛時(shí)，一定及時(shí)來院復(fù)診。在接診患者時(shí)，如有可疑，一定詳細(xì)詢問病史，注意有無(wú)左上腹外傷史，同時(shí)仔細(xì)體格檢查，及時(shí)查血常規(guī)，注意紅細(xì)胞壓積和Hb含量。診斷性腹腔穿刺是必須進(jìn)行的操作，此操作簡(jiǎn)單快速，陽(yáng)性率較高，但出現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)也不能輕易下結(jié)論，必要時(shí)重復(fù)穿刺或行腹腔灌洗，有報(bào)道延遲性脾破裂陽(yáng)性率達(dá)96%~99%[4]，此方法是診斷內(nèi)臟損傷的基本方法，但上訴方法無(wú)法對(duì)損傷器官定位，也不能判斷損傷的嚴(yán)重程度[5]。X線檢查可以觀察到左側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)受限、左上腹密度增加等表現(xiàn)，對(duì)診斷有一定的意義，B超檢查簡(jiǎn)單易行，攜帶方便，無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)性高，可以發(fā)現(xiàn)脾臟包膜下或脾實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲，脾形態(tài)變化及腹腔內(nèi)積血，陽(yáng)性率較高，但是仍然有一定的局限性，如早期破損較小時(shí)不易發(fā)現(xiàn)。CT檢查能清晰的顯示脾臟的形態(tài)，對(duì)包膜下及脾實(shí)質(zhì)損傷有重要的診斷意義，CT檢查陽(yáng)性率也較高，但是也有漏診的可能[6]，筆者認(rèn)為如懷疑脾破裂，首選檢查應(yīng)為B超。本組23例患者行B超或CT檢查均顯示陽(yáng)性。另外有一些檢查對(duì)脾破裂出血也有一定的價(jià)值，如核素掃描、選擇性腹腔動(dòng)脈造影等，因脾破裂大多為急癥，上訴檢查大多較復(fù)雜，對(duì)病情進(jìn)展緩慢、診斷困難的患者可以適當(dāng)考慮。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為延遲性脾破裂診斷依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：（1）既往外傷史，尤其是左季肋區(qū)外傷史；（2）腹痛-緩解-突發(fā)劇烈腹痛癥狀；（3）全腹或左上腹肌緊張、壓痛等體征；（4）腹腔穿刺有不凝血，或腹腔灌洗陽(yáng)性；（5）輔助檢查B超或CT等影像學(xué)改變；（6）實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞壓積下降，Hb含量下降等。

3.3治療治療原則為生命第一，無(wú)論采取什么治療方案，保證患者的生命安全永遠(yuǎn)是第一位的。脾臟是人體最大的淋巴器官，具有抗感染、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)的作用，同時(shí)還有內(nèi)分泌功能，對(duì)循環(huán)血有過濾清除的作用，脾臟切除后易導(dǎo)致血液黏稠度上升，提高了血栓的風(fēng)險(xiǎn)；增加了惡性腫瘤的發(fā)生率；易出現(xiàn)感染性疾病，有人研究脾切除患者尤其是小兒有發(fā)生爆發(fā)性感染綜合征（OPSI）的危險(xiǎn)，普遍認(rèn)為OPSI發(fā)生率成人為0.3%，兒童為0.6%[7-8]，所以脾臟在現(xiàn)代外科學(xué)當(dāng)中不再是“切除無(wú)害”的器官了，有學(xué)者認(rèn)為，延遲性脾破裂發(fā)病時(shí)間距受傷時(shí)間長(zhǎng)，組織水腫，包膜與脾實(shí)質(zhì)分離等原因造成修補(bǔ)手術(shù)較為困難，主張以脾切除術(shù)為主。筆者認(rèn)為：（1）在擴(kuò)容后，血液動(dòng)力學(xué)很快趨于穩(wěn)定，無(wú)腹內(nèi)其它臟器損傷，持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，反復(fù)影像學(xué)檢查無(wú)明顯加重表現(xiàn)者[9]，可以考慮保守治療，盡量保證脾臟功能，以防止脾切除后各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；（2）如果生命體征不穩(wěn)定或有征象表明存在持續(xù)出血，則應(yīng)積極行手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇根據(jù)受傷時(shí)間、脾損傷的程度及病情來決定。臨床中脾破裂分級(jí)的方式為：Ⅰ級(jí)：脾包膜破裂或多發(fā)裂傷長(zhǎng)度<5 cm，深度<1 cm；Ⅱ級(jí)：孤立或多發(fā)裂傷，長(zhǎng)度≥

5 cm，深度≥1 cm，脾門完整；Ⅲ級(jí)：不規(guī)則破裂，脾門受損或脾已部分離斷；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，包膜廣泛剝脫，脾動(dòng)脈主干受損或離斷[10]。病理性脾腫大并延遲性脾破裂、Ⅲ級(jí)以上脾破裂行脾切除術(shù)，脾切除者可以行自體脾片移植術(shù)；Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾破裂者可行保脾手術(shù)：脾包膜及實(shí)質(zhì)均有損傷未達(dá)脾門者，根據(jù)腹腔污染情況及脾包膜及實(shí)質(zhì)的水腫可以選擇脾部分切除；脾包膜破裂，脾實(shí)質(zhì)無(wú)損傷者，可以行脾修補(bǔ)術(shù)[11-12]。另有醫(yī)師報(bào)道行超選擇性脾動(dòng)脈栓塞治療脾破裂取得良好的療效[13]。本組手術(shù)患者因術(shù)式選擇得當(dāng)，術(shù)后均恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2013-02-04）（本文編輯：陳丹云）