內鏡聯合顯微手術治療大型顱鼻溝通瘤

【摘要】目的：探討內鏡聯合顯微手術治療大型顱鼻溝通瘤的微創治療方法。方法：對9例大型顱鼻溝通瘤患者在擴大額下入路顯微手術切除顱內腫瘤的基礎上，聯合應用神經內鏡經前顱窩顱骨缺損或經鼻切除腫瘤的顱外部分，其中7例經鼻行腫瘤切除，并重建顱底。結果：所有腫瘤均全切除，無手術死亡和新增神經功能缺損、腦膜腦膨出、顱內感染等并發癥。結論：內鏡聯合顯微手術治療大型顱鼻溝通瘤創傷小，對深部能提供良好的照明及視野，安全有效。

【關鍵詞】神經內鏡；顯微手術；顱鼻溝通瘤

Endoscopy Combined with Microsurgery in Treatment of Large Cranial-nasal Tumor/ZHOU Er，DENG Yue-qiao，LIU Qing，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：121-123

【Abstract】Objective：To explore endoscopic combined microsurgery minimally invasive treatment methods for the treatment of large cranial-nasal tumors.Method：9 patients with large cranial-nasal tumors were treated the part tumors of intracranial by extend subfrontal approach，and the part tumors of extracranial were treated combined with endoscopic transnasal approach andtrans skull defect approach，and skull base reconstruction.Result：All the tumors were totally removed.No serious operative complication，sush as desth，CSF leakage，intracranial infection or meningeal encephalocele were happened. Conclusion：Endoscopy combined with microsurgery treatment of large cranial nasal tumors wase a minimally invasive treatment methods. It can provide good lighting and perspective of deep， it is safe and effective.

【Key words】Endoscopic；Microsurgery；Cranial-nasal tumor

First-author’s address：The People’s Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.060

顱鼻溝通瘤同時累及顱內、鼻腔和鼻竇，有時還延及眶內，手術比較復雜，大型者常需行顱面聯合入路手術或分期切除，手術創傷大。2007年1月-2012年12月筆者對9例大型顱鼻溝通瘤患者應用神經內鏡聯合顯微手術治療，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料男5例，女4例，年齡18~65歲，平均年齡41歲。病程3周~7年，平均3.1年。臨床表現：所有患者均有顱內高壓癥狀及嗅覺減退，8例鼻塞，2例鼻衄，3例頭痛，1 例突眼，1例眼球活動障礙。

1.2輔助檢查所有患者術前均行顱腦及顱底的CT及MRI檢查，腫瘤最大直徑14 cm，平均直徑7.5 cm；其中1例累及眶內，1例累及鞍區；顱底缺損直徑2.5~5.7 cm，平均3.8 cm；8例患者術前經鼻內鏡活檢獲得病理診斷。

1.3手術方法氣管插管全麻下手術，發際內冠狀開顱，帽狀腱膜下分離皮瓣，注意保留眶上神經和動脈，腱膜下層組織盡可能保留在顱骨骨膜表面，制備一12~14 cm×

6~10 cm的帶蒂的帽狀腱膜下層組織骨膜瓣以備修復顱底缺損。根據腫瘤累及的范圍做骨瓣下緣盡量貼近眶上緣的雙側或單側骨瓣，顯微鏡下在前顱窩底硬膜外分離硬腦膜及離斷腫瘤至腫瘤后緣正常硬腦膜處，切開硬腦膜切除腫瘤顱內部分，腫瘤的血供多來源于篩前及篩后動脈，此時已被切斷，切除腫瘤相對較易，注意保護與腫瘤粘連或被包裹的大腦前動脈、視神經等重要結構，累及眶內的腫瘤一般很少突破眶筋膜，同法在顯微鏡下切除，取大腿闊筋膜或人工腦膜補片修補硬腦膜缺損，注意保留出后緣3~5 mm硬腦膜殘邊以備與翻轉的骨膜瓣縫合。用棉片保護好額底的硬腦膜防止行鼻腔手術的污染，再行鼻腔及鼻竇部分腫瘤切除。先在顯微鏡下切除受累的骨質及鏡下可見的顱外部分腫瘤，電凝處理瘤蒂處對顱外瘤塊供血的篩前及篩后動脈或其它的腫瘤供血血管，再根據需要用蛇牌（直徑4 mm，長18 cm的0度、30度或70度）神經內鏡經前顱窩底顱骨缺損通道或經鼻切除其余殘余瘤塊，本組2例顱外瘤塊在鼻腔者的患者經顱底顱骨缺損通道應用成角的內鏡即能全切除腫瘤，其余7例需應用內鏡經鼻行累及鼻腔及鼻竇的腫瘤切除，對累及上頜竇的腫瘤需切除鉤突開放上頜竇進行切除。切除腫瘤后將帶蒂的帽狀腱膜下組織骨膜瓣翻轉平鋪于顱底，后部與硬腦膜殘邊縫合，不易縫合處用生物膠封閉。對大于3 cm的顱底骨質缺損，加入塑型鈦網做三層顱底重建修復。顱外缺損經鼻道在內鏡下用肌肉漿封閉，覆蓋明膠海綿后用凡士林紗條填塞承托。

2結果

所有患者術后臨床癥狀均有改善，無圍手術期死亡，無新增神經功能缺損及腦膜腦膨出、腦脊液漏、顱內感染等并發癥。根據術中鏡下檢查及術后CT、MRI復查，所有腫瘤均全切除。術后病理檢查結果：不典型腦膜瘤4例，神經鞘瘤3例，腦膜瘤1例，嗅神經母細胞瘤1例。

此處附1例患者治療前后MRI檢查結果見圖1。手術治療前MRI檢查顯示，圖1①：顱底骨質遭到破壞，顱內兩側額葉底及周邊組織有粘連及鈣化現象；圖1②：患者視神經、嗅神經、視交叉粘連、鈣化，兩眼有不同程度占位；圖1③：腦前動脈、前交通動脈有粘連，篩竇、上頜竇、蝶竇有內囊性病變。手術治療之后MRI檢查，圖1④：顱底骨質遭到破壞，顱內兩側額葉底及周邊組織鈣化及粘連消除；圖1⑤：視神經、嗅神經、視交叉粘連、鈣化消除；圖1⑥：腦前動脈、前交通動脈粘連消除，篩竇、上頜竇、蝶竇正常。

圖1治療前后MRI檢查結果

注：①、②、③為大型顱鼻溝通瘤術前MRI表現，④、⑤、⑥為術后MRI表現

3討論

顱鼻溝通瘤可以來源于前顱窩底或額竇、篩竇、上頜竇，額竇后壁和額竇底、篩竇頂壁篩板、蝶骨平面是顱內與顱外（鼻腔及鼻竇內）腫瘤侵襲的通道，大型顱鼻溝通瘤顱內及顱外瘤塊均較大，這種跨臨床專業的病變，使單純的眼、鼻、頜面和神經外科的手術都無法徹底切除，傳統的分期手術使交界處成為腫瘤殘留和復發的部位。隨著相關專業科室的密切合作，顯微技術的應用和修復技術的進步，顱面聯合進路手術如額底入路加鼻側切開面中部揭翻術，逐漸成為一期切除該類腫瘤的主要方法，但有手術范圍廣，創傷大，面部遺留瘢痕等缺點[1]。

目前，神經內鏡技術的成熟及其在臨床應用，國內外已逐步將其應用于前部顱底病變的手術治療，發現其有病變顯露佳、創傷小、不影響面部容貌等優點[2-4]。本組采用神經內鏡聯合顯微手術代替顱面聯合進路手術治療大型顱鼻溝通瘤，有以下體會：（1）前部顱底顱鼻溝通瘤起源區域及腫瘤顱內外溝通的通道重要血管及神經相對較少，在經顱顯微手術處理顱內病變時，同時處理顱外瘤塊的主要供血血管篩前、篩后動脈，顱外瘤塊的血供已基本離斷，再在內鏡下手術切除鼻腔及鼻竇部腫瘤較為容易，幾乎能做到“無血”手術；（2）本組2例患者顱外瘤塊僅累及上部鼻腔及鼻竇，應用內鏡經前顱底骨孔即可行腫瘤全切除；對于累及中下部鼻竇如上頜竇的顱外瘤塊，需用內鏡經鼻切除，本組此類患者占7例。（3）鼻腔及鼻竇的狹窄空腔與前顱底以及顱外部分腫瘤的解剖關系使得該區域的病變尤其適合內鏡進路手術，特別是腫瘤累及中下部鼻竇時；（4）作為顯微手術的輔助工具，使用神經內鏡可減少手術進路中的創傷，減少對顱神經及顱底組織的破壞；（5）神經內鏡還可提供更好的照明，同時可以延伸視野及視角，使術者能看到隱藏于顯微鏡盲區的關鍵結構和殘留的病變組織；（6）內鏡及其器械的應用更有利于在狹窄的空間內處理深在的病變；（7）避免鼻側切開時術后面部遺留疤痕。（8）如果惡性腫瘤侵蝕的范圍大，或血供極其豐富，即使術前栓塞也難以保證術中能較好控制出血，特別是腫瘤的顱外部分要求整塊切除時，手術仍宜采用顱面聯合進路以策安全。

大型顱鼻溝通瘤切除術后顱底缺損均較嚴重，術后可能導致腦脊液漏、顱內感染、腦膜腦膨出等并發癥，嚴重時可危及生命，因而顱底重建是手術成敗的關鍵之一，對大的缺損，多數學者主張三層修復[5]。本組對4例小于3 cm的顱底骨質及硬腦膜缺損采用“人工硬腦膜或闊筋膜-帶蒂的帽狀腱膜下層組織骨膜瓣”修復，對5例大于3 cm的缺損用“人工硬腦膜或闊筋膜-塑形鈦網-帶蒂的帽狀腱膜下層組織骨膜瓣”三層修復，顱外用肌肉漿和明膠海綿雙層覆蓋后鼻腔填塞凡士林紗條，結果修復可靠，無腦脊液漏發生。

總之，內鏡聯合顯微手術是治療大型顱鼻溝通瘤微創方法，神經內鏡能對深部提供良好的照明，延伸視角及視野，手術安全有效。

參考文獻

[1]周定標，張紀.顱底腫瘤手術學[M]. 北京：人民軍醫出版社，1997：158-169.

[2] Jho H D，Ha H G.Endoscopic endonasal skull base surgery：Part 1-the middle anterior fassa skull base.Minim Invasive[J].Neurosurgery，2004，47（5）：1-8.

[3] 趙金城.顱底顯微手術學[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2005：169-170.

[4] 孔鋒，張秋航，嚴波.內鏡經鼻前顱底腫瘤的外科治療[J].中國微侵襲神經外科雜志，2006，11（24）：443-445.

[5] 凌鋒，陳凌.顱底外科學[M].北京：中國科學出版社，2008：157-160.

[6] 周定標，張紀，段國升，等.經顱底入路切除顱鼻溝通瘤（附5例分析）[J].解放軍醫學雜志，1991，6 （15）：14-15.

[7] 張學新，李文玲，張磊，等.顱面聯合入路切除顱鼻溝通瘤[J].河北醫藥， 2002，14（10）：16-17.

[8] 徐紀文，羅其中，熊文浩，等.脊髓髓內腫瘤的手術治療[J].安徽醫科大學學報，1998，15（2）：57-58.

[9] 趙勇剛.脊髓髓內腫瘤的顯微手術治療[J].中國現代醫學雜志，2003，14（15）：456-457.

[10] 周定標，張紀，段國升，等.經顱底入路切除顱鼻溝通瘤（摘要）[J].中華神經外科雜志，1993，8（2）：45-46.

[11] 魏麟，張慶林，張大良，等.應用電視內鏡顱-鼻聯合入路切除大型顱底溝通瘤2例報告[J].中國微侵襲神經外科雜志，2002，7（3）：173-174.

[12] 劉艷娟，陳斌，林海燕，等.內鏡下經鼻顱內外聯合入路行前中顱底溝通瘤切除術患者的護理[J].國際護理學雜志，2012，31（1）：60-62.

[13] 張秋航，孔鋒，郭宏川，等.內鏡經鼻入路治療侵犯斜坡硬膜內外溝通型脊索瘤[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（7）：542-546.

[14] 蔡博文，周良學，安惠民，等.顱鼻溝通性腫瘤一期聯合手術及顱底重建的早期療效[J].中國修復重建外科雜志，2008，22（5）：589-592.

[15] 鄧躍飛，陳斌，鄭億慶，等.前中顱底溝通瘤的解剖學分類及手術治療[J].中華神經醫學雜志，2009，8（2）：181-183，190.

（收稿日期：2013-04-24）（本文編輯：陳丹云）