非理性就醫對醫保費用質量管理的挑戰及應對策略

【摘要】目的：分析非理性就醫現象，探索應對策略，合理控制醫療費用增長。方法：結合本院參保患者就醫情況和多年來醫保管理體系、制度、措施，總結分析近年來各級醫療機構非理性就醫現象、原因和結果，探索建立應對策略和規范化管理措施。結果：隨著全民醫保制度的實施和經濟市場化，參保者對醫療服務提出了更高的需求，在就醫過程中常常出現了許多非理性就醫現象，主要形式有小病大醫，無病要醫或體檢式檢查，掛床住院，追求高值耗材、貴重藥品等。這些行為給醫保管理帶來挑戰，特別是影響了醫保費用質量，助推了過度醫療和醫療費用不合理增長。結論：針對非理性就醫對醫保費用質量管理的挑戰，一是要進一步深化落實國家醫藥衛生體制改革精神，“保基本，強基層”； 二要完善配套的醫療保險政策及相關規定，加強保基本醫療的政策宣傳；三是以關鍵環節為重點，深化醫院醫保管理；四是把醫保費用支付制度改革和臨床路徑管理相結合，特別是科學實行基本醫療付費總額控制辦法，規范醫療服務行為，合理控制醫療費用增長，保障醫保基金使用安全。

【關鍵詞】挑戰；醫保費用；非理性就醫； 策略

The Challenge and the Coping Strategy of the Irrational Hospitalized According to the Medical Insurance Expense Management/WANG An-min， XIANYU Jian-bo.// Medical Innocation of China，2013，10（20）：132-134

【Abstract】Objective： To analyze the phenomenon of the irrational hospitalized， to discuss the coping strategy， and to control the increase of the medical expense rational. Method： This article combined the condition of patients who were enjoyed the medical insurance hospitalized with the management of the medical insurance， summarized and analyzed the phenomenon， the cause， and the result of the irrational hospitalized recent years in several hospitals， and explored the coping strategy and the normative management. Result： The people’s requirement according to the medical insurance was higher along with the civil medical insurance and the market economy. There were several irrational phenomena in the course of the hospitalized. For example doctor treated a minor illness as a serious disease， treated or examined a person who wasn’t ill. People was in hospital but wasn’t in the hospital， selected the expensive material and medicine， and so on. These phenomena influenced the quality of the medical insurance expense， and encouraged the excess medical treatment and the irrational increased of the medical expense. Conclusion：There are four steps aimed at the challenge what the irrational hospitalize caused to the medical insurance expense. Firstly to ascertain the medical and health system reform， secondly to perfect the medical insurance policy and strengthen to publicize the basic medical. Thirdly to promote the management of the medical insurance in the hospital. Fourthly to connect the medical insurance reform and the clinical pathway management， especially to control the amount of the basic medical insurance expense scientifically， to standard the medical， to control the increase of the medical expense reasonably， and to guarantee the safety of the insurance expense.

【Key words】Strategy；Challenge；Medical insurance expense；Irrational hospitalized

First-author’s address： Mianyang Central Hospital， Mianyang 621000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.065

醫院醫保管理是醫院根據醫療保險相關政策、規定，對參保患者就醫服務、醫療費用質量、費用結算等的管理。隨著全民醫保制度的實施和經濟市場化，參保者對醫療服務提出了更高的要求，在就醫過程中常常出現了許多非理性就醫現象，這些行為給醫保管理帶來挑戰，特別是影響了醫保費用質量，助推過度醫療和醫療費用不合理增長。

1 非理性就醫主要形式

1.1小病大醫可以在門診治療的常見病要求住院治療，特別是基層醫院突出，可以在社區鄉鎮等基層醫療機構診治的，到大醫院治療，導致了大型醫療機構患者增加，特別是2012年1-6月本市統計數據顯示新農合患者流向大醫院趨勢明顯增加，加劇了三級醫院大型醫院看病難。近期國務院對省市大醫院抽樣調查數據顯示：在大醫院64.8%門診病例和76.8%住院的慢性病患者，可以在社區或者基層醫療機構治療解決，表明目前非理性就醫的嚴重性[1]。

1.2無病要醫或體檢式檢查主要表現為住院體檢式檢查或預防性治療，隨著人民健康意識的增強，參保者常常要求住院體檢式檢查、或者小病住院超診斷范圍的大檢查；慢性病緩解期或對其可能發生的進行并發癥預防性治療等。如腫瘤病恢復期檢查、糖尿病可能的血管并發癥、情緒障礙等心里疾病的預防性治療。

1.3掛床住院指有出院指征而不辦理出院，或者可以在門診治療而又辦理住院達到報銷醫療費用目的。但目前無明確的標準。特別是慢性病，如高脂血癥和糖尿病，慢性瘺換藥治療等可在門診隨訪或社區治療的。有些參保者又購買了商業補充醫療保險住院補貼，住院醫療費用基本全部報銷或賺錢。

1.4追求高值耗材、貴重藥品由于部分人不差錢，醫保、新農合政策可以部分報銷，患者盲目對治療藥品、醫用耗材、診療方案只選貴的，不選對的；選擇進口的，不選擇國產的。

2非理性就醫原因及后果

非埋性就醫原因較復雜，包括患者、醫院及政策等多方面因素。

2.1政策因素（1）全民醫保制度強化了“廣覆蓋，可持續”原則，在政策宣傳等環節弱化了保基本慨念，城鄉居民參保和享受政策保障都是自身權利，常常提出過高的醫療服務要求，而偏離了國家基本醫療政策“保基本”的原則。同時醫保、新農合門診個人賬戶費用少，而住院費用才可以按政策報銷，門診費用個人賬戶支付能力有限，促使參保者小病住院大醫。（2）有市場導向的醫藥衛生體制，加劇了城鄉醫療機構的差距，同時有著在地區、區域、城鄉間不均衡的問題，基層醫療機構服務能力不足，功能弱化，參保者常見病、多發病在基層難以得到解決。（3）由于鄉鎮醫院用藥受國家基本藥物品種的限制，一定程度加重了鄉鎮基層醫院醫療機構對疾病治療的無賴。

2.2醫療機構因素（1）醫院醫保費用質量意識有待提升，醫保管理是醫改的新產物，醫院既是醫保政策管理者，又是政策執行者，醫務人員以患者為中心，治病救人為首要任務，有時忽視了全民醫保意識，特別是醫保費用質量意識有待加強。（2）二是醫療機構的經營性，助推醫療機構或醫務人員對非理性就醫，或者過度醫療采取放任態度或鼓勵。（3）是現行醫患關系緊張和侵權責任法的實施，醫務人員從保護自身角度和醫療安全的需要出發，也是無奈之舉。

2.3患者因素一是由于全民參保和保障水平的提高，刺激了參保者醫療消費意識，醫療費用保險方支付大頭，個人承擔小部分，患者對醫療服務價格不敏感。二是隨著城鄉居民經濟水平的提高，部分患者不差錢，盲目信賴高費用診療項目或者醫用耗材。

這種非理性就醫行為必然導致過度醫療或違規醫療，既擠占了有限的醫療資源，加劇了看病難，又助推了醫療費用不合理增長。據衛生部公布數據，2010年、2011年人均費用增長分別為12.6%和10.3%[2]，這對醫院醫保管理既帶來了新的嚴重挑戰，又影響了醫保費用質量，甚至有套取醫保、新農合基金的嫌疑。

3對非理性就醫行為的應對策略

3.1進一步深化落實國家醫藥衛生體制改革精神，“保基本，強基層”，加強基層醫療機構的服務能力建設[3]本省經過5.12災后重建，鄉鎮醫院機構硬件等基礎設施建設得到了很大提高，但人才等軟件水平仍然很低，是影響服基層醫療機構務能力的根本原因。

3.2完善配套的醫療保險政策及相關規定，加強保基本醫療的政策宣傳一是我國基本實現全民醫保制度，重點解決了疾病住院醫療費用保障問題，門診個人帳戶費用少，不能解決常見病多發病門診診療費。因此應研究制定日間病房及手術、康復醫療、特殊慢性病，家庭病房等配套的政策制度。二是建立和完善合理就醫導向機制，可以根據醫院等級，調節起付標準和報銷比例，政策性向基層醫療機構傾斜，形成社區首診、雙向轉診機制，引導參保者就醫愿景和趨勢[4-5]。三是明確“掛床住院”、“高值耗材”定義，并制定相關規定。掛床住院是醫保制度的滋生物，特別是近年來基層醫療機構尤為突出。而相關部門沒有統一的定義和標準，各級醫保機構或者醫療機構自認定，導致醫保管理困難。隨著醫療技術水平的提高，醫用貴重耗材和一次性耗材廣泛使用，其費用占患者醫療總費用比例較大，特別是心、血管、骨科特別突出。加強醫用耗材管理，是減少非理性就醫現象，合理控制醫療費用增長的重要環節[6]。四是各級政府及經辦機構應加強宣傳保障制度其保基本醫療原則，強化基本醫療意識，讓參保者自我約束就醫行為，理性就醫，合理使用醫保基金。

3.3積極推行醫保費用支付制度改革，合理控制醫療費用增長醫保費用支付方式改革作為醫保費用控制的重要手段，成為許多國家醫保支付制度和醫藥衛生體制改革的核心，探索建立以總額控制付費、DRG付費為主的復合付費方式，發揮其經濟杠桿調節制約作用，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用，達到控制非理性就醫和違規醫療目的[7]。同時將臨床路徑管理相結合，進一步規范醫療服務行為，是合理控制醫療費用增長，保障醫保、新農合基金合理使用有效手斷。

3.4以關鍵環節為重點，深化醫院醫保管理醫療機構既是醫保政策執行者，又是醫保政策具體管理者，因此加強醫院醫保管理尤為重要。為了進一步深化落實醫藥衛生體制改革的精神，我院作為國家三級甲等綜合醫院，堅持科學發展觀的理念，以關鍵環節質量為管理重點深化醫院醫保管理。

一是成立了“醫院醫保質量管理委員會” 醫保管理部門為主體，建立了醫保、醫務、財務、信息、藥劑、門診、臨床、醫技等多部門協作聯動機制，各病區分別設立“兼職醫保員”，形成“院、科、員”全面管理體系。落實委員會制度和職責，制定工作計劃，定期召開工作會議，研究解決缺陷問題，分工協作共同提高醫保管理績效，確保醫保政策執行。同時利用醫保費用的經濟管理手段有效促進了醫療質量、服務質量的提升形成。

二是創新建立了“政策培訓、動態監控、信息反饋、缺陷整改、目標考核、績效掛鉤”的管理機制。職工醫保政策常態培訓機制：結合醫保政策和我院實際情況，由分管院長、醫保科不定期對全院中層干部及職工分別進行培訓，每季度召開醫保聯系會，根據醫保政策調整，適時匯制《職工醫保手冊》，進一步提高職工醫保政策水平，以患者為中心，樹立醫保服務意識、醫保費用質量意識。

醫保動態監控、缺陷整改機制：平時專人到病床宣傳、督導醫保政策，出院逐份審核醫保費用，每月對缺陷問題及時反饋各專業并限期整改，并提出持續改進的書面整改措施，重大或普片性的問題由分管院長在每月中層干部會議進行通報。

月目標考核機制：結合醫保政策及醫療質量相關規定，制訂了醫保月目標考核細責二十條，將考核結果與科室績效掛鉤，確保醫保政策有效執行。

三是以禁止“六種形式掛床住院”為重點，把好出、入院關。隨著全民參保制度實施，冒名頂替住院現象客觀存在可能性小，但全民醫保制度又刺激了患者的醫療消費意識，出現了小病大醫、掛床住院等現象，本院結合醫保政策和具體情況規定了不得“掛床住院的六種形式”。

掛床住院是指患者只開藥或檢查或可在門診診治的疾病而采取變通的方式辦理醫保（新農合）住院手續達到報銷費用的目的[8]。是全民醫保政策刺激過度醫療需求的結果，特別是中小醫院更加突出，是不合理使用或套取醫保基金的重要形式，有以下6種形式：（1）符合出院指征而未及時辦理出院者。（2）住院期間患者未在病房或醫院進行診療活動（>3 d）。（3）單純口服或/和肌注用藥治療或/和無其他實質性診療活動，而又無病情特殊需要者（>3 d）。（4）單純體檢式檢查、單純非治療性康復理療而無其他實質性診療活動者。（5）不符合現行住院指征，特別是醫保特殊慢性病可以在門診治療而辦理住院者。（6）病房實際住院人數超過實際開放床位者（含加床）。

四是以費用質量為重點，實行醫療費用審查制度、建立醫用高值耗材使用規范，合理控制人均費用增長，合理使用醫保基金。

五是加強協作，主動完善配套的醫療保險政策，推行腫瘤等慢性性病日間病房和擇期手術預約住院。為了緩解大型公立醫院“看病貴、住院難”的矛盾，經醫保管理機構協商同意，本院對擇期手術患者實行預住院制，并制定相關流程和管理辦法。即擇期手術術前相關檢查可在門診進行，其檢查費用納入當次住院費用按規定報銷。既縮短了住院時間，平均住院日由原來14天縮短為11.5天，加快了床位同轉，又降低了醫療費用，達到了醫、患、保三方共贏的目的。

六是有效控制醫保全自費率。對醫保患者住院費用全自費（<5%）、新農合全自費藥品率（<10%）實行總量控制，超量擔責制，量化考核與績效掛鉤，確因病情需要者須告之患者知情同意，讓參保患者滿意，切實讓老百姓享受醫保政策待遇，取得了良好的管理績效和社會效益

參考文獻

[1]呂學靜.非理性就醫的深層原因及防范措施[J].中國醫療保險，2011，46（6）：15-16.

[2] 2010中國衛生統計年鑒.北京：中國協和醫科大學出版社，2010.

[3]陳竺.深化醫藥衛生體制改革，逐步緩解群眾看病就醫問題時報告[R].2011：8-21 .

[4]王敏堯.緩解群眾看病難問題的政策建議[J].中國醫療保險，2012 ，47（6）：21-23.

[5]海韻.謀結合之道，思聯動之策[J].中國醫療保險，2012，46（7）：32-33.

[6]國務院關于印發十二五期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知，國發[2012]1號.

[7]福建省社會醫療保險協會課題組.醫用耗材管理的問題與對策[J].中國醫療保險，2012 ，51（12）：57-58.

[8]王安民.以關鍵環節為重點，深化醫院醫保管理[J].中國農村衛生，2012，22（2）：50-51.

（收稿日期：2013-04-11）（本文編輯：陳丹云）