柏拉圖分析法在非計劃性拔管管理對策中的作用

【摘要】目的：探討柏拉圖分析法在氣管插管非計劃性拔管風險管理中的作用。方法： 2011年10月-2012年10月應用柏拉圖分析對UEX相關因素進行調查分析，找出主要因素，結合科室實際情況制定切實可行的改進措施。并進行實施前后效果對比。結果：實施后非計劃性拔管的發生情況低于實施前 （P<0.05），患者死亡情況前后差異無統計學意義 （P>0.05）。結論：采取柏拉圖分析方法能針對性地找出存在的不足，減少氣管插管患者非計劃性拔管的發生率。

【關鍵詞】柏拉圖分析法；非計劃性拔管；滿意度

The Effect of Platon Analysis Method in Unplanned Extubation Management/ HAN Xiao-hong.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：141-142

【Abstract】Objective：To investigate effect of the Platon analysis method in tracheal intubation of unplanned extubation risk management.Method：From October 2011 to October 2012，the main factors of UEX were investigated and analyzed by Platon analysis，and the actual formulation of feasible improvement measures were done.compared before and after the implementation effect.Result：After the implementation of UEX occurred less than before（P<0.05）， before and after the death of patients had no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Platon analysis method can find out the main problems， reduce the incidence of tracheal intubation in patients with UEX.

【Key words】Platon analysis；Unplanned extubation；Satisfaction

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Shenzhen City， Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.069

意大利經濟學家柏拉圖的研究表明：絕大部分的問題都是由于多因素引起的。柏拉圖分析法可有效地表達數據， 突出構成問題的各種主要因素。近年來許多發達國家的服務部門采用柏拉圖分析法對服務質量進行評價， 已經取得非常好的進展[1]。通過氣管插管建立人工氣道行機械通氣是搶救嚴重呼吸衰竭患者的一種積極有效的治療方法，已廣泛應用于臨床治療中。但在行機械通氣中，氣管插管非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是較常見的嚴重并發癥之一[2]。非計劃性拔管（ unplanned extubation ，UEX） 是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管[3]。UEX發生率是評價ICU 護理質量的重要指標之一，除護理不當外， UEX 的原因是多方面的[4-5]。筆者于2011年10月-2012年10月應用柏拉圖分析對ICU 患者氣管插管非計劃性拔管的風險防范管理，取得良好效果，現匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年10月-2012年10月在本院ICU行氣管插管218例患者為觀察對象，中位年齡52歲；2010年10月-2011年10 月為實施前在本院ICU行氣管插管379例患者，中位年齡53歲。實施前后患者在性別、年齡、疾病情況等方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1本院UEX主要相關因素分析通過循證，列出UEX的主要相關因素，運用頭腦風暴法，科室醫護人員對本院UEX相關因素確定，包括（1）患者方面，如意識不清、躁動不安的狀態，患者病情、年齡、心理、疼痛應激、溝通障礙溝通不良，配合度差，體位不適、氣道分泌物刺激等。（2）醫護方面：護理操作不當，吸痰時、翻身導管過度牽拉；忽略舒適的插管途徑；缺乏有效的肢體約束評估意識與方法；缺乏有效的導管固定方法；鎮靜劑使用不當；護理人員編制不足；巡視不夠；未及時評估拔管時機，延遲拔管。（3）導管方面：導管材質、導管的粗細、導管外露的長短及對組織的刺激性等，也影響患者的舒適度和護理人員固定導管的難度，導管固定不當，氣囊漏氣等。（4）其他方面：床頭抬高后利于拔管，護理人力不足等。明確相關項目后。再自行設計調查表，以確定本科室發生UEX相關因素中最重要的因素。調查2次，即整改前1次，整改后1次。

1.2.2繪制柏拉圖分析法進行分析柏拉圖分析法 列出各相關因素， 將數據按序排列， 出現次數最多的因素居首， 最少的因素居末， 每一個因素在整體中所占的比例以百分比顯示， 先整改占比重最大的因素， 改進后對比整改效果。本院UEX發生主要相關因素柏拉圖分析（整改前）見表1。

1.2.3整改前“操作方面”、“約束方面”、“導管固定方面”三項占患者不滿意的78.8% ，為主要改善因素，制定措施如下。

1.2.3.1操作方面進一步規范吸痰操作，從吸痰管的選擇，到吸痰的動作。行口腔護理時雙人配合操作，一人固定氣管插管導管一人進行口腔護理， 清洗口腔后立即更換固定膠帶， 定時檢查牙墊放置的位置是否妥當。翻身時要求妥善固定導管， 注意軸線整體翻身，保持頭頸部和氣管導管活動的一致性。

1.2.3.2有效約束方面制定并執行約束使用指引，評估患者病情，給予適當有效的肢體保護性約束，并注意經常檢查肢體的功能位，采用球板約束帶和胸部約束帶。凡約束的患者均需使用約束觀察表。

1.2.3.3運用香港威爾斯醫院（PWH）學到的方法，不常規使用牙墊；取消膠布，直接用寸帶固定插管；或者用8字手法固定寸帶，在患者兩邊嘴角貼安鋪貼保護嘴角皮膚，寸帶系好后用貼膜將寸帶固定于安鋪貼上增加其牢固性。必要時，放入防咬墊或防咬器于患者口中，防止患者把ETT咬破。

1.2.3.4氣道管理方面不常規進行氣囊放氣，每天測量氣囊壓力，保持在25~30 cm H2O。加強人工氣道管理，每名患者設立人工氣道觀察表，觀察是否有氣道堵塞的癥狀，如：氣道壓力增高、未見胸廓起伏、SpO2↓，BP↑，HR↑等，查找可能的原因：氣道內有痰、氣管插管扭曲、移位、堵塞、支氣管痙攣、人機對抗及時處理。要求每天評估患者拔管的指征，避免拔管延遲。

1.2.3.5遵醫囑及時合理地使用有效的鎮靜、鎮痛、肌松劑等及時評估患者的情況，并每天進行鎮靜評分，以了解患者鎮靜狀態是否合適。對于疼痛的患者，建立足夠的鎮痛治療應當成為ICU治療的一部分的理念，并進行疼痛評分。

1.2.3.6建立有效的護患溝通。添加非語言交流方法，使用輔助工具，如畫板、手勢和圖片等與患者進行情感交流，允許患者表達內心情感及需求。此外，關注和分析患者對氣管插管的感受。

1.2.3.7氣管插管意外拔管的處理一旦出現經口氣管插管意外拔管時，應嚴格按治療呼吸衰竭的原則進行處理[6]。包括通知醫師，未插管時采取面罩高流量吸氧，也可對患者進行無創輔助呼吸，觀察患者自主呼吸情況，決定是否需要立即再次氣管插管。

1.3評價指標 兩組患者發生UEX和死亡的情況。

1.4 統計學處理 所有資料采用SPSS 13.0 軟件進行數據處理，計數資料采用 字2 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者發生UEX與死亡情況的比較見表2。

2.2 在實施整改后，整改前三項不滿意率降至18%，總不滿意為48例次。

3討論

3.1柏拉圖分析法的作用非計劃性拔管可導致嚴重后果，包括重新插管引起的心跳驟停等相關風險和呼吸功能衰竭，增加機械通氣時間、呼吸機相關肺炎發生率、住院天數及死亡率，同時使護理難度增加[7-8]。UEX發生的相關因素很多[9-10]，如果沒有科學的分析方法，眾多措施將使人不知從何入手，柏拉圖統計優點在于能找出“哪些因素有問題，并且看出各因素的影響程度。”從而能找出存在的主要問題，為改進提供主要依據，此方法簡單易行，便于普及應用。使護理管理者擺脫經驗管理模式， 從錯綜復雜的護理問題中， 一針見血地找出關鍵問題的所在，可以把有限的精力和資源投入改進關鍵問題， 達到事半功倍的效果。該方法對提高護理服務質量， 實現護理服務零缺陷具有實用意義。

3.2從柏拉圖分析中也能發現，應該高度關注患者的感受，實施人性化細節服務，對患者采用適當約束，對ICU護士規范化培訓，保證ICU充足的人力資源，為進一步減少非計劃拔管創造有利條件。

參考文獻

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[9]沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展[J].中華護理雜志，2006，41（1）：68-71.

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（收稿日期：2013-03-15）（本文編輯：陳丹云）