BiPAP無創呼吸機治療急性心源性肺水腫24例臨床分析

[摘要] 目的 探討在常規治療的基礎上加用無創雙水平氣道正壓通氣治療急性心源性肺水腫的臨床療效。方法 選取該院急診科2008年8月—2012年8月收治的48例急性心源性肺水腫經常規治療后1 h癥狀不能緩解的病例，隨機分成常規治療組及觀察組，治療組繼續常規抗心衰治療，觀察組加用無創雙水平氣道正壓通氣，比較兩組繼續治療后1 h的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）及呼吸困難緩解時間。結果 兩組較治療前HR、RR、MAP明顯下降、PaO2、PaO2/FiO2明顯升高；治療后兩組比較，觀察組HR、RR、MAP下降更為明顯，PaO2、PaO2/FiO2升高更為明顯，呼吸困難緩解時間縮短較明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 無創雙水平氣道正壓通氣治療急性心源性肺水腫具有顯著的臨床療效，值得臨床推廣。

[關鍵詞] BiPAP無創呼吸機；急性心源性肺水腫

[中圖分類號] R541.63 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0053-02

急性心源性肺水腫（acute cardiogenieic pulmonary edema，ACPE）是常見的急、危重癥，常常危及生命。搶救是否及時、得當與預后密切相關[1]。為了探討在常規治療的基礎上加用無創雙水平氣道正壓通氣治療急性心源性肺水腫的臨床療效，該研究對該院急診科2008年8月—2012年8月收治的24例急性心源性肺水腫病人，在常規治療的基礎上加用無創雙水平氣道正壓通氣，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標準 ①符合《2005—ESC急性心力衰竭診斷治療指南概要》，且心功能為NYHA Ⅲ-Ⅳ級、X線提示肺水腫；②常規治療（酒精濕化給氧、降壓、利尿、擴血管、正性肌力藥物、嗎啡治療）后1 h癥狀緩解不明顯；③無慢性肺部基礎疾病；④無NPPV禁忌癥，神志清醒，能配合NPPV治療，上呼吸道及顏面部完整，無畸形，氣道內分泌物不多。

1.1.2 排除標準 ①意識障礙；②痰較多或者無力排痰；③呼吸微弱或停止；④嚴重的臟器功能不全；⑤嚴重腹脹；⑥上氣道或頜面部損傷/術后/畸形；⑦不能配合NPPV或面罩不適等[2-4]。

1.1.3 共選取在該院急診科2008年8月—2012年8月急性心源性肺水腫病例48例，冠心病34例，高血壓性心臟病12例，心肌病2例，各病種利用隨機數字隨機分到常規治療組和在常規治療基礎上加用無創雙水平氣道正壓通氣（簡稱觀察組），其中男性31例，女性17例，平均年齡（68.25±10.39）歲。見表1。

1.2 研究方法

對所有入選病例均繼續進行常規抗心衰治療，即取半坐位，高流量45%酒精濕化給氧，心電監護監測RR、HR、BP、SO2，強心、利尿、擴血管（去乙酰毛花苷0.4 mg，呋塞米40 mg靜脈注射，硝普鈉按5 μg·Kg-1·min-1開始微量泵泵人直至癥狀緩解或者收縮壓<120 mmHg）及鹽酸嗎啡注射液5 mg靜脈注射。觀察組則加用無創雙水平氣道正壓通氣，儀器選用BiPAP Harmony無創呼吸機，予S/T模式，吸氣末正壓（IPAP）為10 cmH2O 開始逐漸加至20 cmH2O，呼氣末正壓（EPAP）為4～8 cmH2O。呼吸頻率16～20 次/min，氧流量8～10 L/min。如患者在治療過程中出現不能耐受無創呼吸機，或者病情加重，出現意識障礙、呼吸微弱、心跳停搏則為治療失敗，立即給予氣管插管，進行有創機械通氣。在繼續治療過程中，觀察患者呼吸困難緩解時間，記錄繼續治療1 h后患者HR，RR，MAP，PaO2，計算PaO2/FiO2，對數據進行統計學分析。

1.3 統計方法

采用SPSS17.0統計軟件分析研究數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計量資料用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組相關指標比較

兩組治療前HR、RR、MAP、PaO2、PaO2/FiO2經比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，治療1 h后，兩組較治療前HR、RR、MAP明顯下降（P<0.05），PaO2、PaO2/FiO2明顯升高（P<0.05），兩組治療后比較，HR、RR、MAP下降，PaO2、PaO2/FiO2升高更為明顯（P<0.05），呼吸困難緩解時間明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組呼吸困難緩解時間比較

觀察組呼吸困難緩解時間（29.28±6.62）min較常規治療組的（21.15±4.59）min明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

ACPE為急診科常見的急、危重癥，多數患者是在慢性心臟疾病基礎上，由某些誘發因素誘發，如患者突然體力活動增加，感染，心律失常，短時間內輸入過多的液體等等；也有部分患者起病即表現為ACPE，如急性心肌梗死，急性心肌炎等。在治療ACPE時，有時患者對常規藥物治療不敏感，近年來，機械通氣治療ACPE已納入《2005-ESC急性心力衰竭診斷治療指南概要》[5]。機械通氣能使胸內壓增加，減少回心血量，降低了心臟的前后負荷，有利于改善心功能。在本研究中，采用雙水平氣道正壓通氣治療后，患者呼吸困難緩解時間較常規治療組明顯縮短、PaO2、PaO2/FiO2較常規治療組明顯上升，取得了良好的效果，提示雙水平氣道正壓通氣是治療ACPE的有效手段。其機制可能為：能使肺泡內壓升高，減輕毛細血管滲出，有利于水分的重新分布，同時由于EPAP的作用，能減少肺泡萎陷，改善V/Q比例失調，從而能改善氧合，增加動脈血氧分壓。

有些患者剛開始不能耐受NPPV治療，可能的因素為：①患者對NPPV治療的過程不了解，同時患者病情重，精神緊張，對NPPV治療有抵觸心理；②開始時IPAP值設置過高，影響了病人的舒適度。因此，在NPPV治療時，做好患者的心理疏導及解釋，減少患者焦慮情緒，對成功進行NPPV治療是非常重要的。有研究提示[6]，在行NPPV治療時有少部分患者出現腹脹、口鼻咽干燥、面部不適等不良反應，在該研究中，患者未述明顯不適，也許為觀察病例數較少所致。

總之，無創雙水平氣道正壓通氣是治療ACPE的有效手段，且治療安全，能避免一部分患者行有創機械通氣，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 葉任高.內科學[M]..6版.北京：人民衛生出版杜，2004：59.

[2] Liesching T， Kwok H， HillNS. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation[J]. Chest， 2003， 124：699-713.

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[4] 曹志新，王辰.無創機械通氣的應用范圍及指征[J].中華結核和呼吸雜志，2002（25）：136-137.

[5] 朱建國，那開憲.2005年ESC急性心力衰竭指南解讀[J].中國醫刊，2007，42（5）：59-60.

[6] 畢曉鋒，林佩儀，江慧琳，等.兩種無創通氣模式治療急性心源性肺水腫療效比較[J].中華急診醫學雜志，2012，21（7）：736-740.

（收稿日期：2012-12-18）