30例艾滋病并卡氏肺囊蟲的診治

[摘要] 艾滋病患者最常見的機會性感染是卡氏肺囊蟲肺炎（PCP），也是AIDS患者主要死亡原因之一。因此一旦確診艾滋病PCP的患者一定要及時治療，以減少死亡率。目前我科使用復方新諾明及強的松治療PCP取得良好的結果。

[關鍵詞] 艾滋病； 卡氏肺囊蟲肺炎； 診治

[中圖分類號] R512.91 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0078-02

艾滋病（AIDS）是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染人體后侵犯免疫系統，導致人體免疫功能低下，出現各種機會性感染。最常見威脅感染者生命的機會性感染是卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）是AIDS患者主要死亡原因之一[1]。它是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系統疾病，病菌通常寄生在肺泡內，成簇粘附于肺泡上皮，在健康宿主體內并不引起癥狀[2]，對于免疫缺陷的患者尤其是艾滋病（AIDS）患者，PCP是最重要的機會性感染之一，約50%左右AIDS病人會出現PCP[3]，也是AIDS患者重要的致死原因，早診斷、早治療可有效地降低患者病死率當病人感染PCP后，如果得不到及時診治，病情發展迅速可危及生命，相反，如能對AIDS病人及時進行治療與預防，使病人能早發現、早診斷、早治療，可取得良好的治療效果。該研究就2010—2011年收治的30例AIDS合并PCP病人的診治總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治的30例AIDS病人，以上病例都經過西雙版納州疾病預防中心（CDC）確認為HIV陽性，全部符合衛生部疾病控制司提出的AIDS診斷標準[4]。合并PCP感染30例，其中男19例，女11例，年齡22～73歲，平均37.2歲。病程約5～25 d，平均約15.5 d。

1.2 臨床表現

30例AIDS合并PCP患者全部有發熱，（25例中低熱，5例高熱），24例干咳，6例咳痰，25例發紺，肺部聽診無明顯異常。6例有輕度氣緊，活動后加劇；3例出現氣緊、紫紺、呼吸困難，癥狀進行性加重。

1.3 輔助檢查

30例HIV確認陽性；CD+4T淋巴細胞計數20～200 cells/mm3，平均50.20 cells/mm3；血常規：白細胞計數（1.1～18.5）×109/L，平均5.68×109/L；中性粒細胞百分比49.8%～90.45%，平均75.35%。血沉16～124 mm/h，平均55 mm/h。肝功能：3例谷丙轉氨酶輕度升高，平均65 u/L，10例乳酸脫氫酶（LDH）升高，平均346.40 u/L，腎功能無明顯異常。血氣分析表現為血氧分壓（PaO2）偏低，PaO2在9.31～10.64 kPa的有5例，PaO2<9.31kPa的有6例：均肺部X線攝片：30例表現為間質性肺改變，1例合并肺門淋巴結腫大，1例合并少量胸腔積液。

1.3 治療方法

①一般治療：臥床休息，糾正水和電解質平衡；改善通氣功能，3例給予人工無創輔助通氣，27例給予鼻導管/面罩吸氧根據病情給予氧療，改善通氣功能，對癥支持治療。②病原治療：首選復方新諾明抗菌治療[TMP 20 mg/（kg·d）或SMZ 100 mg/（kg·d），分4次口服，首劑加倍；26例給予腎上腺皮質激素（強的松片40 mg口服，2次/d×5 d，改20 mg口服2次/d×5 d，改20 mg口服1次/d至抗PCP結束）。口服復方新諾明，療程為3周。或聯合使用克林霉素600 mg靜脈滴注，每6 h 1次，療程為3周。如血氣分析中PaO2<9.31～10.64 kPa時，在病原治療的同時加用口服強的松治療，為預防復發，21 d后減到預防用藥量繼續服用復方新諾明，直至CD4+計數上升到200個/mm3以上[5]。③抗病毒治療并輔以其他抗機會性感染治療。

2 結果

本組30例患者，26例好轉出院，2例死亡，2例患者出現復方新諾明過敏反應改用克林霉素針60 mg靜滴8 h 1次抗菌治療），1例出現白細胞減少（給予升白細胞對癥治療，未停復方新諾明）；復查肺部X線攝片：抗菌治療3 d 4例患者肺部病灶有所減少，抗菌治療1周10例患者肺部病灶減少，抗菌治療2周28例患者肺部病灶明顯減少，2例患者肺部病灶明顯增多并相繼死亡。抗菌治療3周28例患者肺部病灶基本吸收；臨床癥狀好轉，經評估28例好轉患者于抗PCP治療21 d后開始抗艾滋病病毒治療（HART），同時將復方新諾明劑量調整為2片1次/d行預防治療。抗菌治療后，復查肝腎功1次/周，無新增異常。

3 討論

PCP常發生于CD4<200 cells/mm3的晚期艾滋病病人。臨床主要表現為起病急、進展快、多為干咳、肺功能損害明顯、癥狀與體征不成比例[6]、X線檢查表現為間質性肺炎改變[7]。本組30例患者HIV確認陽性，CD+4T淋巴細胞數均<200 cells/mm3，艾滋病診斷成立。病程平均2周左右，以發熱、干咳為主，均有呼吸困難，30例肺部聽診無異常，癥狀重，體征輕，30例患者肺部X線檢查提示間質性肺炎改變，符合PCP的臨床表現。

PCP未經治療100%死于呼吸衰竭，早診斷、早治療可有效地降低病死率，有關文獻報道：復方新諾明可通過干擾葉酸代謝殺滅病菌，為抗耶氏肺孢子菌推薦首選用藥。本組30例患者均選用復方新諾明抗菌治療后，26例好轉，2例死亡，2例出現過敏，1例出現白細胞減少、復查肝腎功無新增異常。根據30例患者治療結果分析：①復方新諾明抗耶氏肺孢子菌效果顯著，方便、快捷、不良反應少、價格低廉，值得信賴。②因PCP多數起病急，進展快，缺氧癥狀明顯，面罩或鼻導管吸氧難以改善缺氧狀況時，應及時給予人工機械輔助通氣，本組30例患者中3例給予人工無創機械輔助通氣， 2例無效死亡，人工機械輔助通氣療效良好，值得推廣。③在死亡的2例患者中，都是基層醫院轉入該院的，分析其原因，主要認為基層醫院醫務人員對艾滋病相關知識了解的比較少，不能及時診治，延誤病情，基層醫院醫務人員應加強對艾滋病相關知識的學習。條件有限，不能進行病原學檢查，對于高度懷疑本病者可進行實驗性治療[8]，及時、規范的治療可有效降低病死率15%～20%[9]。

心理護理AIDS患者的心理反應、精神障礙可能因個人文化教育、經濟狀況、職業、感染背景、疾病階段等不同而不同[10]。當AIDS合并PCP時，由于頭昏乏力、發熱、氣緊、自理能力下降、食欲差等，病情的進展致使病人表現出恐懼、焦慮、煩躁易怒，易遷怒于醫務人員。針對不同病人要進行不同的心理開導，多關心病人，多和病人進行溝通，同時還要取得患者家屬的支持，減輕病人的焦慮與恐懼。把治療成功的人士介紹給病人，用他們的親身經歷去感染病人，鼓勵病人積極配合治療。

[參考文獻]

[1] 李建菊，陳征.AIDS合并卡氏肺孢子蟲肺炎的護理干預[J].中國艾滋病性病，2005，11（5）：376-377.

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[3] Stringer J，Beard CB，Miller RF，et al.A New Wem（pneumobystis Jiroveci）for Pneumocystis from Humans[J].Emerging Infectious Diseuses，2002，8（9）.

[4] 中國疾病預防控制中心.艾滋病臨床治療與護理培訓教材[M].北京：北京大學出版社，2003：194-195.

[5] 中國疾病預防控制中心.艾滋病臨床治療與護理培訓教材[M].北京：北京大學出版社，2003：59.

[6] 葉任高，陸再英，謝燦茂.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2007：30.

[7] 李紅軍，程敬亮，唐光健.艾滋病臨床與影像診斷[J].北京：中國醫藥科技出版社，2007：92.

[8] John G，Bartlett.成人HIV/AIDS治療手冊[J].約翰霍普金斯大學醫學院，2006，97-99.

[9] 張可，黃春，姚勤偉，等.艾滋病臨床診斷與治療[M].北京：人民衛生出版社，2007：42.

[10] 李樂之，姚樹橋.艾滋病及其病毒攜帶者的心理健康環境與社會支持[J].護理學雜志，2006，21（13）：71.

（收稿日期：2012-11-28）