肺栓塞誤診分析及文獻復習

[摘要] 目的 探討提高對肺栓塞早期診治。方法 通過8例誤診病例的臨床表現、輔助檢查、影像學等明確診斷，進行誤診分析和文獻復習。結果 肺栓塞的臨床表現多無特異性，臨床出現“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯征不足30%。結論 臨床表現為呼吸困難、咳嗽、咯血，甚至發熱的患者，D-二聚體>500ng/ml，經抗正規治療癥狀不能緩解，應考慮肺栓塞的可能，應盡快行螺旋CT肺動脈造影（CTPA）檢查。

[關鍵詞] 肺栓塞；D-二聚體；64排螺旋CT

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0084-02

肺血栓栓塞癥（PTE）是靜脈系統或右心的血栓栓塞肺動脈或其分支所導致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要病理生理和臨床特征，肺栓塞癥（PE）的最常見的類型為PTE，PTE已經成為全球性的重大健康問題，引起了國際學術界和社會的廣泛關注[1]。因表現不典型而造成診斷困難。隨著臨床醫師診斷意識的逐漸提高及診斷技術的進步，目前PTE發病率和確診率顯著增加，漏診、誤診情況的發生也在逐漸降低，但PTE診斷仍然存在著一些挑戰，其誤診仍是世界性問題，為探討提高對肺栓塞早期診治，現將該院2010年1月—2012年1月收治8例PTE的臨床資料做一回顧性分析，結合文獻復習，探討總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

8例患者，年齡在31～78歲，其中男性5例，女性3例，31歲女性患者為自由職業，經常乘飛機談業務，長期口服避孕藥。另2位女性無高血壓等基礎病史。5位男性均有吸煙嗜好，其中3例有慢阻肺病史，1例有高血壓病史，1例有膝關節手術史。

1.2 臨床表現

8例患者中5例出現咳嗽、咳痰、呼吸困難，其中2例有咯血癥狀，2例出現中高熱，1例反復胸悶，另3例有胸痛癥狀，1例伴有咳嗽，1例伴有發熱。查體有4例口唇紫紺，肺部可聞及干濕性啰音，1例肺部可聞及滿布哮鳴音，1例雙下肺呼吸音低可聞及少許濕性啰音。1例肺部無異常體征。

1.3 輔助檢查

①血常規：有慢阻肺的3例及2例發熱的女性患者白細胞總數及中性粒細胞百分比中度升高，另3例正常。②D-二聚體：均>500 ng/mL，其中3例D-二聚體>2000 ng/mL。③血氣分析：1例正常，余7例PO2均低于正常，其中慢阻肺的3例均低于60 mmHg。④CRP：5例>100 mg/mL，3例正常。⑤心梗三項：2例肌鈣蛋白>0.4，余正常。⑥心電圖：3例有肺型P波，1例S-T壓低1 mv，4例正常。⑦心臟彩超：有慢阻肺的3例均示肺動脈高壓，其中兩例示右室壁活動障礙，余正常。深靜脈彩超：慢阻肺的1例示左側股靜脈血栓形成，余均無異常。⑧胸部CT：3例示慢阻肺并感染，3例示雙側肺炎，其中1例合并雙側胸腔積液，1例示肺部腫瘤待排，1例示雙肺間質性肺炎，心影增大。

1.4 診斷

1例入院診斷胸悶待查：冠心病，1例初步診斷為支氣管哮喘，1例初診為肺部占位待排，2例初步診斷為肺炎，其中1例診斷為右側肺炎伴肺炎旁積液，3例診斷為慢阻肺急性加重期（AECOPD），入院后給予積極治療，癥狀無明顯緩解。后行64排螺旋CTPA，均診斷肺栓塞。

1.5 治療和隨診

確診后均予以肝素鈣+華法令治療，上述癥狀逐漸緩解。療程3～6個月。有慢阻肺、高血壓患者抗凝治療應延長。2月后復查CTPA，均較前好轉。

1.6 誤診分析

①詢問病史不仔細，對肺栓塞缺乏警惕，未重視高危因素，如本文中1例長期口服避孕藥、1例關節手術史，誤診為其它疾病治療效果不佳才考慮本病。

②診斷思路狹窄，僅考慮常見病，未做必要的鑒別診斷，如本文3例誤診為慢阻肺急性加重、2例誤診為肺炎，經積極治療效果不佳，行CTPA檢查確診為肺栓塞。

3 討論

肺栓塞在西方占死亡的第二位，未經正確診斷和及時有效治療的嚴重肺栓塞死亡率可達85%，診斷后經治療病死率為7%～10%。該研究8例患者經確診抗凝治療后，病情明顯緩解。

肺栓塞的臨床表現多無特異性，臨床表現可有呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、發熱、暈厥等癥狀，突發呼吸困難為本病常見癥狀，但臨床表現“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯征不足30%[2]，PTE常見誘因包括充血性心力衰竭，腦血管意外、靜脈曲張、創傷、手術、腫瘤、長期臥床、口服避孕藥等，冠脈造影及介入手術是肺栓塞的高危因素，國內多家醫院都有報道[3]。因此肺栓塞不是局限某一專科疾病，各科醫師均應警惕。

D-二聚體為交聯纖維蛋白降解產物的特異性分子標志物，因而目前檢測D-二聚已經成為判斷血栓形成危險性的直接且實用的方法。但由于特異性低，主要用于對肺栓塞的排除診斷。文獻報道指出D-二聚體<500ug/L則可除外肺栓塞的預見價值達90%以上[4]。AECOPD患者D-二聚體普遍高于正常值，當COPD患者病情越嚴重，其D-二聚體水平就越高。相關報道[5]中重度COPD合并PE的發病率約為33%。該文3例COPD患者合并肺栓塞。

心電圖SIQIIITIII是肺栓塞的心電圖改變[6]。心電圖ST段壓低與心肌損傷有關，心肌細胞損傷最敏感和最具特征性的心臟生物標記物為肌鈣蛋白。由于PE及急性冠脈綜合征存在非特異性和重疊的特征，當心臟肌鈣蛋白升高會使PTE誤診、Douketis指出對存在鑒別困難的胸痛和呼吸困難，同時又存在心臟肌鈣蛋白濃度升高的患者，在進行鑒別時應考慮PTE的可能[7]。心電圖有利也有弊，應用的好可輔助肺栓塞的診斷，相反則可能導致誤診的陷阱，易被錯誤診斷為冠心病和心肌梗死[8]。本文1例PTE患者誤診為冠心病。

螺旋CT肺動脈造影（CTPA）：近年來發展起來的多排螺旋CT具有敏感、無創、快速、安全等多重優點，是非高危患者的首選檢查方案[9]。64排CTPA對肺動脈以及其分支，甚至1～2 mm的5～6級肺動脈亞段分支的肺栓塞均有較好的應用價值，已代替了肺動脈造影，成為診斷肺栓塞的“金標準”[10]。本文8例患者均為64排螺旋CT肺動脈造影確診。

肺動脈造影為PTE診斷的經典方法，敏感性和特異性分別為98%和95%～98%，但為有創檢查，可發生嚴重并發癥甚至致命，應嚴格掌握適應征。

PTE的治療包括溶栓和抗凝治療。對于大面積PTE病例，即出現因栓塞所導致休克及低血壓的病例，應采取溶栓治療。對于非大面積PTE病例，只要無抗凝禁忌癥，即應開始抗凝治療。包括肝素類抗凝劑及華法林治療，華法林和肝素治療時間至少重疊4～5 d，當連續2 d國際標準化時間（INR）達到2～3時，方可停止使用肝素，單獨口服華法林治療，根據INR調整華法林的劑量，療程3～6個月。對于復發性的PTE抗凝治療應12個月或以上，甚至終生抗凝。本文8例患者均為非大面積PTE，進行了3～6個月抗凝。

綜上，為降低肺栓塞的誤診率，應首先提高診斷意識，同時還要重視危險因素，臨床醫師詢問病史要仔細，查體要認真，根據PTE的WELLS臨床可能性評估標準，臨床可能性評估呈低度可能結合D-二聚體檢測陰性可以基本排除。D-二聚體>500 ug/L或臨床中度或高度可能性的患者，需要行CTPA檢查。但對不明原因的呼吸困難，其程度與心電圖和胸部CT不符合，或者重癥肺炎正規抗炎治療效果不佳，要想到行CTPA檢查，以免誤診、漏診，提高早期診斷率和搶救成功率。

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（收稿日期：2012-11-26）