我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革研究

【摘要】醫(yī)療保險是我國社會保障制度的重要組成部分，關(guān)系人民群眾的切身利益。本文從我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的歷史沿革出發(fā)，進(jìn)而指出了制約我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的因素，最后提出了推進(jìn)我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的對策思路。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)醫(yī)療保險 社會保障 體制改革

醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，關(guān)系國計民生，關(guān)系千家萬戶的利益，更是關(guān)系改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局。在社會保險的五大險種中，醫(yī)療保險的保障范圍最廣、保險內(nèi)容最多、運(yùn)行機(jī)制也最為復(fù)雜，可以說，醫(yī)療保險已經(jīng)成為“世界性的難題”。目前我國已經(jīng)逐步建立起社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度，但是醫(yī)療保險費(fèi)的急劇上升，使得政府不堪重負(fù)，將越來越多的公共資金用于醫(yī)療保險，勢必影響其他社會事業(yè)的發(fā)展。從醫(yī)療保險制度的建設(shè)來看，新的醫(yī)療保險制度應(yīng)努力減輕個人對未來的焦慮，為企業(yè)有效利用資源和勞動力的合理流動創(chuàng)造良好的條件。現(xiàn)階段，醫(yī)療保險的改革依然進(jìn)行著，改革不是一蹴而就，需要各方共同努力推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革。

一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的歷史沿革

（一）二十世紀(jì)五十年代初期

20世紀(jì)50年代初期，我國建立了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，主要針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，又具體分為公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。1992年，我國頒布了《中華人民共和國政務(wù)院關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬單位的國家工作人員實行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，建立了公費(fèi)醫(yī)療制度，主要是對國家機(jī)關(guān)工作人員提供免費(fèi)的就醫(yī)待遇的制度。公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用由政府撥款。1953年1月，我國又頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，正式全面實施勞保醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療制度是為了保護(hù)企業(yè)員工的健康，對其因病或因工受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N保險制度，主要針對國有企業(yè)和集體所有制企業(yè)的員工。醫(yī)療費(fèi)用的資金來源于企業(yè)的福利費(fèi)用。這兩種制度在一定的歷史條件下對促進(jìn)我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定起到了積極的作用，但是，也產(chǎn)生了開支過大、衛(wèi)生資源的浪費(fèi)以及保障范圍過小的弊端。

（二）二十世紀(jì)八九十年代

隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度已經(jīng)不能適應(yīng)社會發(fā)展的需要，80年代以來，各地根據(jù)實際情況對公費(fèi)醫(yī)療和勞保制度進(jìn)行了改革。改革的內(nèi)容主要是繳費(fèi)以企業(yè)為主，同時職工個人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，企業(yè)和職工共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。1994年，在全國范圍內(nèi)全面改革醫(yī)療保險制度，努力擴(kuò)大覆蓋面，擴(kuò)大參保人群，職工和單位共同承擔(dān)保費(fèi)，不斷完善醫(yī)療保費(fèi)管理。其中，參保人群從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工作人員和國有企業(yè)、集體企業(yè)，擴(kuò)大到外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、民辦企業(yè)等企業(yè)的職工。醫(yī)療保險基金統(tǒng)賬結(jié)合的模式，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，實現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理配置。

（三）二十一世紀(jì)初

建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的覆蓋率仍然很低，因此，國家開始對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度進(jìn)行更深層次的改革。2009年，國務(wù)院討論通過《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》、《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，提出加快建設(shè)基本醫(yī)療保險制度，適當(dāng)提高個人保費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)，建立國家基本藥物制度，建立一個科學(xué)合理的醫(yī)療保險藥物報銷目錄，建立初級衛(wèi)生保健服務(wù)社區(qū)等，提高了醫(yī)療保險業(yè)的整體水平。

二、制約我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的瓶頸

隨著體制改革的進(jìn)一步深化，現(xiàn)行社會醫(yī)療保險體制存在的矛盾也逐漸凸顯，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）目前的社會保險體制下，企業(yè)是社會保險制度的主要供款者

按照現(xiàn)行的供款原則，企業(yè)的制度繳費(fèi)率是28%，其中養(yǎng)老保險為20%，醫(yī)療保險為6%，失業(yè)保險為2%，再加上國有企業(yè)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，一些企業(yè)的實際繳費(fèi)率甚至高達(dá)50%。高繳費(fèi)率，一方面大大損害企業(yè)的經(jīng)濟(jì)競爭力，另一方面迫使企業(yè)采取拒繳行為，拒繳行為又會威脅到保險制度的資金動員能力，并且增加制度風(fēng)險。此外，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)比較高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險大，參保人的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例較高，一旦患上大病，統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付不足，參保人不得不付現(xiàn)以支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用，增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的缺陷

醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制指的是醫(yī)院獲得收入的方式。醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利性的，其經(jīng)費(fèi)來源于財政撥款，其他日常性成本通過醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)來補(bǔ)償。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償規(guī)模逐漸降低，追求經(jīng)濟(jì)利益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。在追求利潤的驅(qū)使下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是國外的進(jìn)口藥品。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，嚴(yán)重沖擊了我國的基本醫(yī)療保險制度的順利運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）醫(yī)療保險缺乏競爭機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是公共領(lǐng)域，因為它是國民維持正常生存所必需的，同時它也需要政府的干預(yù)，如果放任自由，必然損害廣大的城鄉(xiāng)居民，進(jìn)而損害整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。但是，這并不意味著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就不需要競爭機(jī)制，沒有競爭就沒有發(fā)展。目前，由于缺乏有效的合理競爭，導(dǎo)致提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、降低醫(yī)療服務(wù)價格的目標(biāo)遲遲難以實現(xiàn)。

三、推進(jìn)我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的對策思路

（一）充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用

首先，政府應(yīng)該加大宣傳的力度，通過多種途徑宣傳醫(yī)保政策、制度、醫(yī)保的目的和意義，提高各部門各單位對醫(yī)藥的重視，促進(jìn)職工群眾增強(qiáng)參保的意識。其次，政府要運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量的監(jiān)管，充分保護(hù)消費(fèi)者的利益。政府不僅要公開醫(yī)療保險費(fèi)用收入與支出等信息，還要披露醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有關(guān)成本、收費(fèi)及質(zhì)量等方面的信息。第三，政府應(yīng)合理安排對衛(wèi)生事業(yè)的投入，調(diào)整衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的支出結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生的改革，更加合理地配置醫(yī)療資源，促進(jìn)社會的相對公平。最后，加快制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險立法，使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度規(guī)范化。

（二）完善多層次的社會醫(yī)療保險體系

在醫(yī)療保險中，引入競爭機(jī)制，打破壟斷，同時建立多層次的醫(yī)療服務(wù)體系。第一層次的醫(yī)療服務(wù)面向大眾，主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織提供，便于城鎮(zhèn)居民就近選擇社區(qū)衛(wèi)生站的大夫就診；第二層次的醫(yī)療服務(wù)是面向慢性病患者，慢性病具有治療期限長、醫(yī)療費(fèi)用固定的特點，可以建立各種慢性病俱樂部，為慢性病患者提供專項的服務(wù)；第三層次的醫(yī)療服務(wù)是面向重大疾病患者，主要由三級甲等醫(yī)院提供。此外，要大力開展商業(yè)醫(yī)療保險，逐步建立商業(yè)醫(yī)療保險為主，社會醫(yī)療保險為輔的醫(yī)療保險體系，不但提高了整體的醫(yī)療保障水平，還能減輕國家和企業(yè)的負(fù)擔(dān)。

（三）完善醫(yī)療保險的籌資與基金監(jiān)管機(jī)制

建立合理的籌資機(jī)制和醫(yī)療統(tǒng)籌基金的監(jiān)管機(jī)制，是醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我國的醫(yī)療保險籌資機(jī)制本質(zhì)上是通過政府、企業(yè)與個人的責(zé)任分解實現(xiàn)利益再分配的制度安排。現(xiàn)階段，我國的醫(yī)療保險雖然是企業(yè)和個人共同負(fù)擔(dān)，但依然是以單位繳納為主。醫(yī)療保障的賠付金額大，保險費(fèi)難以計量，因此必須考慮基金的資本積累與投資營運(yùn)，才能緩解新型醫(yī)療保障體系的制度風(fēng)險。

為了確保基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定性，必須改進(jìn)財政預(yù)算制度，對醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機(jī)制，注重建立外部監(jiān)督檢查制度，保證國家醫(yī)保政策落實到位，保持社會統(tǒng)籌基金的健康運(yùn)轉(zhuǎn)。

（四）完善醫(yī)療醫(yī)藥體制的配套改革

醫(yī)療醫(yī)藥體制改革與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革密不可分。醫(yī)藥分開是解決醫(yī)院靠藥品謀利的一劑良方。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，能夠有效控制醫(yī)療保險費(fèi)用的支出。配合醫(yī)療保險改革，必須推進(jìn)醫(yī)療醫(yī)藥體制的改革。一是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上嚴(yán)格限制醫(yī)院的收入比例，醫(yī)藥分離；二是實行嚴(yán)格的價格監(jiān)管，最大限度地控制醫(yī)藥合謀；三是建立基本藥物制度，保證用藥的安全和價格的低廉，降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用；四是建立合理使用醫(yī)療資源的制約機(jī)制，保障廣大群眾享受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；五是引入競爭機(jī)制，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者提供方便優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

四、結(jié)語

隨著我國人民生活水平的提高，群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也提出了更高的要求，而人口老齡化和環(huán)境的變化等給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來了新的挑戰(zhàn)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇。

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