醫院醫保基金使用存在的問題及其對策

【摘要】近年來，我國醫療保險制度改革不斷深入，醫院醫保基金建設取得顯著成績。但是，醫院醫保基金使用仍然面臨不少問題，如部分醫院醫保基金不夠用、資金流失較為嚴重、財政補貼到位率偏低等。因此，須改進醫院內部醫保基金管理，加強醫院內部對醫保基金使用監管，提高醫院醫保基金部門服務水平，實現醫保基金的科學管理，從而使醫患矛盾得到有效緩解。

【關鍵詞】醫院 醫保基金 監管

一、規范醫院醫保基金使用的現實意義

醫療保險起源于西歐，是指為補償疾病帶來的相關醫療費用的一種保險，其職能主要有風險轉移和補償轉移。醫保基金是指由醫療保險經辦機構向單位和個人籌資，用于職工疾病醫療保險的專項基金。進一步加強醫院醫保基金管理，對于保障職工基本醫療、實現醫院的健康發展，具有十分重大的現實意義。

（一）有利于基金安全使用

目前我國醫院醫保基金使用存在不少問題，各種占用醫保基金的行為屢禁不止。這充分表明，部分醫院為了追求利潤最大化，將醫保消費當作簡單的程序化問題，缺乏對實際問題的分析研究，更沒有考慮醫保局的利益。在此情況下，醫院醫保基金的作用不能得到充分發揮，導致了濫用高價藥、全面檢查、小病大養、購買食品和保養品等現象。加強醫院醫保基金管理，能夠控制各種不合理現象，有效約束醫保定點消費醫院，杜絕醫保費用的浪費和過大增長，有利于醫保基金的安全使用。

（二）有利于為病人提供更優質服務

當前部分醫院要求患者用現金結算住院費用，而后再到醫保中心報銷。這種行為，不僅增加了患者的經濟壓力，而且如果患者未能及時結算醫療費用，則會虛增當期醫保基金余額，有損于基金的健康運行。加強醫院醫保基金管理，能夠恰當處理現金結余問題，確保現金墊付遵循一定的比例，通過對大額醫保費用的報銷來減輕患者的經濟壓力，以確保更多人獲得醫保利益。

二、當前我國醫院醫保基金使用的現狀分析

（一）部分醫院醫保基金不夠用

由于參保人數較低，使得醫院醫保基金很有限。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負擔，導致了醫保基金的浪費。這就使得醫院醫保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過高的醫療消費得不到有效遏制。集中表現為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。

（二）醫院醫保基金流失較為嚴重

我國醫療保障制度改革的繼續深入，對醫院醫保基金的使用提出了新的要求，即初步實現全面醫保目標。但是，當前醫院醫保基金安全使用的任務更加嚴峻。一是少數定點醫院執行醫保管理規定的意識薄弱，醫保規定不能落到實處、起到有效作用；二是參保人員維護醫保基金安全的意識欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫保權益；三是部分不法分子串通醫生違反醫保規定，濫用藥和檢查的問題時有發生，串通參保人員倒賣醫保卡等就醫憑證，使得大量醫保基金流失。

（三）財政補貼到位率偏低

當前，地方財政每年安排在醫院醫保資金的預算偏低，而且僅有的財政補貼也不能完全按時撥給醫院。目前，醫院醫保資金個人賬戶按工資總額2%征收，財政補貼1%。但是，少部分地方財政補貼仍達不到標準，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫保大病報銷（含自負）最高限額僅十二萬元。嚴重挫傷了個人、職工繳納醫保資金的積極性。醫保雖然解決了部分患者的就醫問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當今社會比較突出的問題。

三、提升醫院醫保基金使用水平的路徑選擇

（一）改進醫院內部醫保基金管理

目前醫院醫保基金缺乏有效管理，使得醫保基金使用處于無序狀態，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現象。一是醫院內部要主抓常態化管理，強化醫保基金使用日常管理，從源頭上遏制醫保基金被占用、挪用現象；二是嚴格遵循“五查五核實”原則，定期對醫院開展全面整治行動，加大對違規科室和人員的處罰力度；三是院長要負起責任，加強醫院內部醫保基金違規使用問責，明確醫保基金使用責任人，加大對違規報銷費用科室和個人的責任追究力度；四是加強宣傳力度，提高醫生、患者的醫保基金安全意識，使之內化為自覺行動。

（二）加強醫院內部對醫保基金使用的監管

布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察。”為了使醫院醫保基金安全使用，要讓其在陽光下運行。一是醫院要設立專門的醫療保險科室，有效控制醫療費用，定期公布醫保資金使用情況，積極主動接受社會輿論監督；二是引導醫院完善內部治理結構，建立一套符合醫院實際、科學合理的醫保基金監管評價體系，切實提高自律性，主動規范醫療服務行為；三是構建主管部門、財政和審計部門聯動機制，杜絕違規報銷費用現象的發生。

（三）提高醫院醫保基金部門服務水平

首先，要進一步加強醫院醫保基金部門的建設，不斷充實有經驗的業務人員，選進一批懂醫學、財務、計算機等知識的人才，為醫保基金部門開展工作提供保障；其次，定點醫療機構要進一步改善醫療服務水平，辦好病人放心醫院，努力創建良好醫保環境；再次，醫院醫保部門要著力維護弱勢病人利益，緩解日漸升溫的醫患矛盾。我國正處于全面建成小康社會的關鍵時期，醫療保險改革不斷深入，這對醫院維護參保人員的權益工作提出了新的挑戰。要不斷完善醫院醫保基金使用相關制度、規定，更加注重對老人、下崗職工、農民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫。

參考文獻

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[2]王連增.規范醫保管理 構建和諧醫、患、保[J].經濟研究導刊，2013（06）.

（編輯：唐榮波）