新農合特殊病、慢性病門診管理研究

【摘要】通過對我縣新農合特殊病、慢性病門診管理的研究，找出此制度運行中的不足，提出改進新農合特殊病、慢性病門診管理工作的措施。更好地為參合患者服務，提高新農合管理水平。

【關鍵詞】新農合 特殊病 慢性病 門診 管理

一、新農合特殊病、慢性病門診管理研究的重要意義

新型農村合作醫療制度簡稱新農合。將特殊病、慢性病門診列入新農合報銷范圍，充分體現了新農合制度為解決農村居民看病難、看病貴的宗旨。特殊病、慢性病患者有其特殊性，與一般的新農合門診患者和普通住院患者不同。特殊病、慢性病患者需長期使用藥品，有的需終身用藥（如I性糖尿病人需終身用藥），如果病人沒有按時用藥，對病人的身體會有及大的傷害，甚至會影響到患者生命（如高血壓患者），給家庭帶來的經濟負擔是長期的、沉重的。對特殊病、慢性病門診管理進行研究，具有重要意義。體現在以下方面：

1.可以充分發揮新農合管理信息系統統計、分析優勢， 可以更好地找出現行新農合制度運行中的不足。為新農合管理機構在制定特殊病、慢性病門診運行政策、制度時提供參考建議。

2.讓特殊病、慢性病門診病人從新農合制度中得到經濟利益最大化，減少患者的隱性成本，減輕患者經濟負擔。

二、漾濞縣新農合特殊病、慢性病門診管理中存在的不足

1.特殊病、慢性病門診審批工作方面目前是由三級醫院鑒定，縣級合管辦審批。有些病種縣級人民醫院就可以鑒定，目前的審批制度沒能更好地方便患者，加重了病人的經濟負擔。

2.特殊病、慢性病門診管理的信息化建設落后，已不能適應參合患者的就醫需求。主要表現在參合患者希望現場直報減免，如果還是使用紙質醫療證，將增加定點醫療機構工作人員的工作量，同時也增加了合管辦換發特殊病、慢性病證的工作量。

3.特殊病、慢性病門診補償中存在的不足。

特殊病、慢性病門診補償不是現場直報減免，購藥時由參合患者先支付藥款，到每年的11月1日—12月10日，患者帶門診收據和處方及有關證件到參合所在地鄉鎮合管辦進行補償報銷。此種補償方式存在的不足如下：

（1）特殊病、慢性病門診補償工作滯后，患者墊付資金壓力較大。新農合特殊病、慢性病門診補償是每年11月1日—12月10日參合患者到鄉鎮所在地合管辦進行報銷。從報銷到領到補償款還需2個月左右的時間，患者墊付資金時間就超過了一年。2013年度特殊病的報銷封頂線是40000元，慢性病封頂線是2000—3000元不等。以特殊病的報銷為例：如果一位特殊病患者要報銷40000元的新農合特殊病門診補償款，起付線是200元，報銷比率是75%，那么這位特殊病患者就需要支付53534元購買藥品和支付檢查費。對于一個人均年收入只有幾千元的貧困縣來說，我縣的特殊病患者是很難墊付這么多錢的，有許多特殊病患者只好選擇放棄治療。一面是參合患者因沒錢，放棄治療。一面是新農合資金大量地在財政專戶中沉積。

（2）現行報銷政策、制度偏重新農合資金的運行安全，沒有考慮新農合特殊病、慢性病患者購買藥品及報銷補償時的隱形成本。患者到新農合定點醫療機構進行門診開藥，新農合定點醫療機構一次開給夠患者15—30天用量的藥品。新農合特殊病、慢性病門診補償存在患者一年內需要多次購藥，不利患者節約購藥成本，從而降低了新農合報帳給患者帶來的經濟利益。特殊病、慢性病患者所用藥的種類較多，品牌也較多。這些藥品有的鄉鎮衛生院能買到，多數藥品要到縣級定點醫療機構才能買到，有的要到州級、省級定點醫療機構才能買到。按現行政策患者最少要一月買藥一次，一年就需要12次買藥。一次買藥最少用時一天，人工成本50元計，一年一人的人工成本就是600元。假設以距漾濞縣人民醫院最近的漾江鎮來計算購藥車費成本，從漾江鎮鎮政府到漾濞縣人民醫院來回需要14元車費（還沒包括患者從家中到漾江鎮鎮政府的車費），一年需支付的車費是：168元。另外還有1次報送單據和1次領取補償金的人工成本合計是100元。參合患者一年的購藥及報銷成本就是868元。2012年慢性病門診的補償最高額度是1000元，減去參合患者的購藥成本，最終患者只有132元的補償效益。以我縣2012年審批的新農合特殊病、慢性病患者有435人計算，一年最少的購藥報銷成本達到了377580元。377580元的成本讓人覺的矚目驚心，是1200多人一年300元門診封頂線補償資金的總合，是377位慢性病患者一年1000元封頂線補償金的總合。

三、改進新農合特殊病、慢性病門診管理工作的措施

1.特殊病、慢性病門診審批工作，以方便參合患者為核心。縣級人民醫院能鑒定的病種，由縣級人民醫院鑒定。審批權由縣級合管辦下放到鄉鎮合管辦，由縣級合管辦對鄉鎮合管辦進行審批的指導與監督檢查。

2.加強特殊病、慢性病門診管理的信息化建設。結合衛生院的特殊病、慢性病管理工作，統一制作特殊病、慢性病管理卡，將新農合的報帳功能融入特殊病、慢性病管理卡中，可以實現信息互享，節約制卡成本。充分發揮新農合管理信息系統統計、分析優勢，設計出更為合理的新農合特殊病、慢性病門診補償方案。

3.改進特殊病、慢性病門診補償支付方式。減化補償程序，取消特殊病、慢性病門診起付線，由一年一次的報銷變為在定點醫療機按75%補償比率現場直報減免。

4.在保證特殊病、慢性病參合患者用藥安全的前提下，提高一次購買特殊病、慢性病藥品的數量，減少患者一年內購買藥品次數，最大限度降低患者購買藥品成本。讓參合患者所在地鄉鎮衛生院代群眾購藥，財政給予一定的補貼。經過一系列的制度性改進，可以大幅度地提高新農合特殊病、慢性病患者實際補償效益，讓患者得實惠。

5.加強對定點醫療機構開展特殊病、慢性病門診工作的檢查、監督力度。

特殊病、慢性病門診管理工作的成敗關系到千萬參合群眾的身體健康和經濟利益，可以維護社會穩定，增強人民群眾的幸福感。

作者簡介：沈萬興（1976-），漢族，南漾濞人，會計師，現任職于云南省漾濞縣漾江鎮新型農村合作醫療辦公室，研究方向：新農合特殊病、慢性病門診管理。

（編輯：龍大為）