外科術(shù)后認(rèn)知障礙的護(hù)理進(jìn)展

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0248-01

術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD） 是指患者在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的表現(xiàn)為意識、認(rèn)知、定向以及睡眠等方面紊亂的一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的精神癥狀如精神錯(cuò)亂、焦慮、譫妄及人格改變等。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是一種可逆的急性精神紊亂綜合征[1]，是老年患者手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，影響患者康復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后其他并發(fā)癥增多，增大了治療的困難[2]。

1. 臨床表現(xiàn)與發(fā)病因素

1.1 臨床表現(xiàn) 患者術(shù)前意識清楚，無任何精神癥狀，術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的精神癥狀。抑郁型表現(xiàn)為嗜睡、神情淡漠、對外界反應(yīng)遲鈍或?qū)︶t(yī)護(hù)人員及家屬的提問不完全正確回答等；興奮型表現(xiàn)為麻醉蘇醒后躁動不安、多語甚至譫妄、失眠等大腦皮質(zhì)興奮癥狀，術(shù)后48h以上癥狀持續(xù)存在[3]；混合型表現(xiàn)為抑郁和興奮癥狀交替出現(xiàn)。上述癥狀白天較輕，夜晚癥狀較重[4]。一般認(rèn)為術(shù)后2-7d是高發(fā)期，POCD發(fā)生率為36.8%～62.5%[5].

1.2 發(fā)病因素 POCD的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是在老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由手術(shù)和麻醉誘發(fā)，多種因素聯(lián)合作用所致的神經(jīng)功能減退[6].

1.2.1 年齡 POCD的發(fā)生在年齡分布上，以大于65歲以上的老年病人為主，高齡患者各臟器的儲備功能降低，應(yīng)激能力差，機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于相對不穩(wěn)定和失衡的邊緣 ，加上外科手術(shù)本身的創(chuàng)傷和患者身心的疲勞都會導(dǎo)致老年人POCD的發(fā)生[7]。

1.2.2 基礎(chǔ)疾病 研究顯示，術(shù)前合并糖尿病是POCD的又一個(gè)危險(xiǎn)因素，這可能與糖尿病容易并發(fā)心腦血管病變，使血管調(diào)節(jié)功能受損，尤其是糖尿病存在代謝亂，且血糖濃度異常會影響腦組織能量代謝，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易對大腦造成損害[8]。另外缺氧可導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)減少，一些導(dǎo)致腦缺氧的病理情況如慢性阻塞性肺氣腫、成人呼吸窘迫綜合癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥等都可以出現(xiàn)POCD[9]。

1.2.3 其他 患者的文化程度、手術(shù)類型、麻醉持續(xù)時(shí)間、 術(shù)中低血壓總時(shí)間、切口感染水電解質(zhì)酸堿失衡、疼痛等與POCD的發(fā)生也具有明顯的相關(guān)性[10]。

2. 診斷與治療

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國精神病學(xué)會1987年版診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對環(huán)境的意識減退且有轉(zhuǎn)移，集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降；（2）至少出現(xiàn)下列2條：知覺障礙，語言不貫，睡眠清醒節(jié)律失調(diào)，神經(jīng)運(yùn)動性活動減少；（3）定向失調(diào)和記憶減退；（4）臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天，有時(shí)1天之內(nèi)晝夜波動。

2.2 治療措施 術(shù)前應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病；術(shù)后常規(guī)給予吸氧、鎮(zhèn)痛，保持酸堿平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充維生素、氨基酸治療，貧血患者及時(shí)給予輸血，低蛋白血癥者及時(shí)補(bǔ)充白蛋白。一旦出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)，抑郁型患者口服多慮平等抗抑郁藥物，興奮型，根據(jù)煩躁情況給予苯巴比妥鈉、地西泮、氯丙嗪等肌內(nèi)注射治療。

3. 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 對患者POCD的可能性做預(yù)見性評估并進(jìn)行干預(yù) 趙苗紅[11]對年齡>60歲的患者設(shè)計(jì)出POCD術(shù)前術(shù)后高危因素的評估表。①術(shù)前POCD高危因素包括：簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMES）評分低于正常值、文盲、冠心病史、高血壓史、糖尿病史、低血紅蛋白（<60 g/L）等21種因素；術(shù)后評估是在術(shù)前高危因素的基礎(chǔ)上增加：術(shù)前用阿托品、全麻、術(shù)中低血壓、手術(shù)時(shí)間>4 h、術(shù)后未用鎮(zhèn)痛泵等9種因素。②對照評估表上的高危因素在患者入院第一天及術(shù)后每天，由責(zé)任護(hù)士認(rèn)真對年齡>60歲的老年患者作一次評估，在年齡>60歲的基礎(chǔ)上存在一條高危因素者視為POCD高危患者。③對POCD高危患者采取干預(yù)措施：責(zé)任護(hù)士積極與主管醫(yī)生及麻醉醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)患者的整體情況可采取對應(yīng)的預(yù)防措施：如積極改善已患疾病、避免使用某些藥物、選擇合適的手術(shù)方案及麻醉方式、術(shù)前加強(qiáng)訪視、術(shù)中加強(qiáng)管理、縮短手術(shù)間、術(shù)后予持續(xù)有效止痛等措施來預(yù)防POCD的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)安全目標(biāo)管理 安全目標(biāo)管理是指對患者、工作人員及探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別評估，并采取正確行動的過程[12]，POCD患者自知力障礙，隨時(shí)隨地存在著安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格做好安全目標(biāo)管理應(yīng)放在首位。

3.2.1 身份識別 因患者存在不同程度的認(rèn)知障礙，無法進(jìn)行有效溝通。為保證患者身份識別的正確性，常規(guī)在其右手腕戴手腕帶。腕帶上記錄患者的姓名、性別、床號、住院號、血型、藥物過敏史等，從而有利于在治療和護(hù)理時(shí)進(jìn)行雙向核對，確保患者安全。

3.2.2 加強(qiáng)管道管理管道不適的刺激會加重患者POCD的癥狀，對各種引流管、氧氣管、導(dǎo)尿管等應(yīng)妥善固定，，每班評估導(dǎo)管插入深度，避免發(fā)生意外，保持有效的引流。根據(jù)病情及時(shí)撤除各種管道。

3.2.3 安全防護(hù) 對于躁動不安、躁狂的患者，床邊安裝護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶約束肢體；每隔30 min觀察約束處局部皮膚情況、血液循環(huán)，同時(shí)評估患者精神狀態(tài)及藥物治療效果，確定是否可減少約束。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，使用氣墊床，保持床單位整潔，定時(shí)協(xié)助翻身。創(chuàng)造安靜的環(huán)境，盡量避免外界對患者精神的刺激和干擾，使患者能夠平穩(wěn)地度過圍術(shù)期，促進(jìn)原發(fā)病的恢復(fù)。對于恢復(fù)期患者，因其定向能力尚未完全恢復(fù)，加強(qiáng)對其日常活動的指導(dǎo)和防護(hù)，鼓勵其適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，必要時(shí)使用拐杖、輪椅等，可觸及范圍避免放置銳器、玻璃等危險(xiǎn)品，防止自殘。

3.2.4 用藥安全 由于患者是老年人，靜脈彈性降低，脆性增加，且存在意識障，常發(fā)生無意識的肢體活動，建議給予頸內(nèi)靜脈留置針，以減少血管的反復(fù)穿刺。及時(shí)、準(zhǔn)確用藥，用藥時(shí)進(jìn)行雙向核對，使用藥物治療時(shí)密切患者的意識情況、呼吸頻率、深淺及瞳孔的大小、對光反應(yīng)和肢體的活動等情況，如有異常及時(shí)處理[13].

3.3 提倡人文關(guān)懷

3.3.1術(shù)前心理疏導(dǎo) 與患者及家屬溝通、交流，了解患者的身體狀況，進(jìn)行疾病知識的宣教，并針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，包括向患者提供手術(shù)相關(guān)信息，認(rèn)真傾聽患者的傾訴，了解并矯正患者不良的思想、情感及信念，耐心回答患者的質(zhì)疑，以減輕患者由于不了解手術(shù)而產(chǎn)生的害怕情緒。同時(shí)，向家屬講明老年患者術(shù)后可能發(fā)生認(rèn)知功能方面的改變，取得患者家屬的充分理解與支持。

3.3.2 術(shù)后心理支持 手術(shù)后患者多有恐懼情緒，擔(dān)心治療預(yù)后，加上長時(shí)間靜脈給藥以及安置各類管道帶來的不適，心理反應(yīng)加重[14]。術(shù)后鼓勵患者表達(dá)自身感受和學(xué)會自我放松的方法，并根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，幫助其增強(qiáng)對手術(shù)治療的信心。鼓勵家屬給予患者關(guān)心和支持，發(fā)病早期由于患者認(rèn)知功能低下，對陌生人存在恐懼和排斥心理，但記得最親密的家庭成員如配偶、子女等，此時(shí)允許家屬陪伴，可減輕其孤獨(dú)和焦慮，對行為紊亂、躁動、激越的患者，可多用安慰件的語言，輕觸患者，穩(wěn)定其情緒。床旁專人看護(hù)，盡量不用約束帶，因約束所致的不能移動反而使患者容易躁動。

3.3.3 睡眠護(hù)理 睡眠紊亂與患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙有著重要的關(guān)系，術(shù)后疼痛、各種監(jiān)護(hù)儀器的光亮和噪音、同病室患者及探視人員過多、治療護(hù)理多等因素影響，造成其精神緊張和睡眠不足，嚴(yán)重影響了術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量。保持病室安靜舒適，光線柔和，盡量避免各種設(shè)備的工作響聲、報(bào)警聲等對患者的影響，治療、護(hù)理集中進(jìn)行，盡量減少人員流動，促進(jìn)患者睡眠。同時(shí)術(shù)后要告知患者手術(shù)很成功，讓其放下心理包袱。疼痛也是誘發(fā)POCD的重要因素之一[15]，可直接影響患者的休息，使患者更易發(fā)生焦慮、緊張等情緒，術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)痛泵適當(dāng)止痛，同時(shí)應(yīng)經(jīng)常與患者交談或采取音樂療法等非藥物性止痛方法，以改善患者睡眠減輕焦慮，從而避免或減少POCD的發(fā)生。

3.4 術(shù)后加強(qiáng)病情觀察術(shù)后給予吸氧，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)的變化，嚴(yán)密觀察切口、四肢循環(huán)等情況，及時(shí)糾正低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等。由于POCD多在夜間發(fā)生，因此護(hù)士需加強(qiáng)夜間巡視[16]。認(rèn)真評估意識恢復(fù)狀況，患者蘇醒后，應(yīng)密切觀察患者的情緒反應(yīng)和精神變化，善于發(fā)現(xiàn)POCD的早期表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)POCD，應(yīng)避免與之發(fā)生沖突，盡量滿足其需求，多鼓勵、安慰、關(guān)心患者，以利POCD的康復(fù)。

3.5認(rèn)知護(hù)理 圍手術(shù)期給予有效的認(rèn)知干預(yù)，有利于調(diào)動大腦的興奮性，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)[17]。術(shù)前3 d及術(shù)后每天對POCD高危患者或已有癥狀的患者作認(rèn)知功能訓(xùn)練，每天訓(xùn)練累計(jì)時(shí)間在1 h左右。鼓勵患者回憶過去的生活和經(jīng)歷，同時(shí)加強(qiáng)目前環(huán)境及狀況認(rèn)知，提高思維能力訓(xùn)練：內(nèi)容包括語言、計(jì)算及理解功能訓(xùn)練；配合音樂療法，起到調(diào)節(jié)抑郁情緒的作用，使患者心境平和，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)正常[18]。

3.6 對POCD患者出院后的護(hù)理延伸 發(fā)生POCD后加強(qiáng)社區(qū)、家庭及患者的心理及健康指導(dǎo)對POCD的恢復(fù)是很有意義的。指導(dǎo)家屬出院后對患者的認(rèn)知功能做進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練，保證患者安全，防止走失，發(fā)生意外事件，做好生活照護(hù)，保證充足睡眠及營養(yǎng)攝入，可以建立醫(yī)患溝通聯(lián)系卡，及時(shí)了解患者出院的康復(fù)情況并給予指導(dǎo)。

4 小結(jié)

隨著老齡社會的到來，老年患者越來越多，發(fā)生POCD的概率也越來越高，，POCD可導(dǎo)致死亡率增加、康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等，嚴(yán)重時(shí)甚至影響病人出院后的生活質(zhì)量。臨床護(hù)理人員要了解POCD患者認(rèn)知功能障礙的特征，掌握對POCD患者認(rèn)知狀態(tài)的評估方法，嚴(yán)密觀察病情及情緒變化，給予早期的護(hù)理支持，對其家庭成員進(jìn)行教育等，可促進(jìn)老年患者術(shù)后的康復(fù)，提高老年患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Silbert B S，Evered L A，Scott D A.The apolipoprotein E epsilon4 allele is not associated with cognitive dysfunction in cardiac surgery[J].Annals of Thoracic Surgery，2008，86（3）：841-847.

[2]劉文彬，李毅，蔡莘，等.高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床觀察[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)2008，21（2）：194-195.

[3]辜偉藝.骨科老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的護(hù)理體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（17）：2182.

[4]胡會英，李九群，任玉香，等.脊柱外科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床觀察與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（17）：2016-2017.

[5]曹建國，洪濤，聞大翔，等.老年患者術(shù)后精神和認(rèn)知障礙的發(fā)病率及相關(guān)因素分析[J] .上海醫(yī)學(xué)，2005，28（11）：939-941.

[6]葉治，郭曲練.老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙[J].國際病理科學(xué)與臨床雜志，2008，28（1）：85～89.

[7]Silverstein JH，Jeffrey H.Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly[J].Anesthesiology，2007，106（3）：622～628.

[8]李興，聞大翔，陳杰，等.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及相關(guān)因素的多中心研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（8）：652～654.

[9]羅紅.術(shù)后ICU患者精神障礙相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（15）：30-31.

[10]唐志國.新編麻醉用藥與麻醉實(shí)施質(zhì)量管理手冊[M].北京：中科多媒體電子出版社， 2 0 03 ： 1490.

[11]趙苗紅.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙并發(fā)意外的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（15）：36-37.

[12]林菊英.醫(yī)院管理：護(hù)理管理分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：167.

[13]彭梅.骨科老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的觀察與護(hù)理[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010，2（6）：110.

[14]胡麗莉，陳秀卿.高齡患者術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙的護(hù)理體會[J].現(xiàn)代護(hù)理，2013，11（8）：99-100.

[15]李莉，老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（5）：765.

[16]張文嫻，崔妙玲，應(yīng)燕萍.構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理差錯(cuò)及不良事件報(bào)告系統(tǒng)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2008，12（12）：395.

[17]趙紅，張麗.認(rèn)知護(hù)理對老年患者全身麻醉術(shù)后認(rèn)知障礙的影響.齊魯護(hù)理雜志[J]，2005，1（11）：16一17.

[18]顧潔.老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙的護(hù)理進(jìn)展.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志[J]，2011，6（10）：580.582.