磁導航技術治療室上性心律失常遠期效果觀察

[摘要] 目的 評價磁導航技術應用于室上性心律失常消融治療的遠期效果。 方法 將經過心內電生理檢查確診的室上性心動過速患者隨機分為兩組各40例。A組采用常規技術和4 mm溫控導管消融；B組采用磁導航系統和溫控磁大頭導管消融。通過出院后隨訪的形式比較兩組患者的成功率、并發癥和復發率。 結果 兩組患者全部一次消融成功，無并發癥，隨訪（24.0±5.0）個月，A組、B組患者均無心動過速復發。 結論 采用磁導航技術能安全有效地實施遙控標測和消融治療，無并發癥，遠期效果好。

[關鍵詞] 導管射頻消融；磁導航系統；室上性心律失常；遠期效果

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0072-03

Long-dated effect of remote magnetic navigation for mapping and ablating supraventricular arrhythmia

ZHANG Jian1 GU Yin1 LUO Xuesheng1 LU Caiyi2 ZHANG Yuxiao2 ZHAI Jinyue2 CHEN Rui2

1.Department of Cadre Ward， Chinese PLA 113rd Hospital， Ningbo 315040， China； 2.Institute of Geriatric Cardiology， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To assess the long-dated effect of remote magnetic navigation for mapping and ablating supraventricular arrhythmia. Methods Patients with supraventricular arrhythmia diagnosed by electrophysiological examination were randomized into two groups. Forty patients were enrolled to each group respectively. Conventional 4mm tip temperature controlled ablation catheter was used in routine technique procedure （RTP） group and magnetic navigated temperature controlled ablation catheter was used in MNS group. Following parameters were obtained and between the two groups：success rate，complication rate and recurrence rate by follow-up. Results The procedures were successful in all patients.and no complication was reported. No tachycardia in group A and group B recurred during （24.0±5.0） months follow-up. Conclusion Remote control mapping and ablation of supraventricular tachyarrhythmia is safe and feasible using magnetic navigation technique. This technique can also not increase complication rate and recurrence rate of patients. The long-dated effect of remote magnetic navigation for mapping and ablating supraventricular arrhythmia.is good.

[Key words] Radiofrequency catheter ablation； Magnetic navigation system； Supraventricular arrhythmia； Long-dated effect

磁導航心血管介入系統，即數字平板心血管造影系統和磁導航系統的結合，磁導航系統主要包括半球形磁體、推進系統、控制操作系統及軟件系統4個部分。磁導航系統是一種新型的技術平臺，通過遠磁導航來控制消融導管，這項程序的準確性要比常規導管明顯提高。磁導航系統主要由兩個外在的電磁場組成，可以引導消融導管到達心臟的目標區域。再加上與動力驅動單元的結合，這個系統完全可以成功地完成心律失常患者的射頻消融的標記和治療過程[1-3]。磁導航系統的使用已經顯著增加，自從2002年第一例病例報道以來，這項技術已經應用于心血管疾病的介入診療，已被應用于多種心律失常，包括房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、室性心動過速的射頻消融治療，可以使導管持續、準確定位在靶點上[4]。近年來，國內已經有較多的先進醫療機構先后引入磁導航心血管介入系統，對室上性、室性心律失常進行了射頻消融治療，采用磁導航技術均可安全與可靠地實施遙控標測和消融治療[5]。遠磁導航系統在標記和導管消融心臟心律失常方面已經有很大的發展，本研究的目的在于比較磁導航技術和常規導管射頻消融治療室上性心動過速的各項重要參數的差異，旨在評價磁導航技術標測和消融治療室上性心律失常的遠期效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

解放軍總醫院老年心血管病研究所于2009年1月18日～2010年12月21日在因室上性快速性心律失常住院患者中，隨機選擇了擬行射頻消融治療的80例患者作為有代表性的典型病例進入觀察，并將患者隨機分為常規消融組（男16例，女24例）和磁導航消融組（男28例，女12例）各40例。所選患者簽署知情與研究協議書，除外磁導航操作的相對與絕對禁忌證。病例入選標準：①陣發性心動過速病史3年以上；②服用2種以上抗心律失常藥物不能預防發作；③經食道心電生理檢查確診為室上性心動過速；④均無磁導航禁忌證（起搏器植入、體內植入金屬替代物或假牙等）。

1.2 心電生理檢查

所有入選病例在開始消融前行心內電生理檢查，具體方法見相關文獻報道[6，7]，在局部麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈放置6F 10極電極導管于冠狀靜脈竇（CS），穿刺右側股靜脈后置入標測導管至高位右心房（HRA）、希氏束（HIS）、右心室心尖部（RV），應用電生理記錄儀同步記錄體表以及腔內心電圖供離線分析，按常規方法記錄電圖、測量傳導時間、標測激動順序、起搏刺激，診斷為室上速，并標測出消融靶點，電生理記錄儀記錄了靶目標，設置的閾值被測量，接下來隨機分成常規導管組和磁導航導管組，分別進行射頻消融治療。

1.3 常規導管和磁導航導管消融

對常規導管消融組的患者采用常規技術和4 mm溫控大頭導管消融，具體操作規程可見相關文獻報道[8]，簡述為：穿刺右股靜脈將7F 4極4 mm溫控大頭導管送至右心房，調整大頭導管頭端彎曲記錄到小A波、大V波和明確的H波，在輕度順鐘向旋轉導管的同時繼續向心室側調整導管頭端彎曲，直到心內膜電圖上H波消失、A波振幅減小到V波的25以下且保持相對穩定。對磁導航導管消融組的患者采用磁導航系統和溫控磁頭導管消融，利用常規心內電生理標測后均采用磁導航系統遙控操作精確標測靶點并行射頻消融。系統是由電腦控制的放置于患者對面的永久性的磁鐵構成的，它能創造外端固定的磁場。小的磁鐵嵌入在導管末端，導致導管可以被外面的磁場所控制和引導。具體操作規程可見相關文獻報道[9]，通過電生理學確診的40例成年人被分在接下來的磁導航導管消融中。操作方法如下：穿刺右股靜脈，通過動脈鞘將7F 4極溫控磁大頭消融導管送至下腔靜脈和右心房結合部后，調整X線等位中心，開啟磁場，體外段連接于導管推進器。然后利用二維方向導航遙控操作磁性導管的彎曲程度和進退方向，結合心內電圖對消融靶點進行精確標測并以溫控方式實施消融治療。

1.4 觀察指標

總共有80例被確診為室上性心動過速的患者被隨機分為接受常規導管消融治療和磁導航導管消融治療，試驗主要目的是為了比較兩種手術方式預期設置的參數。兩組患者之間的下列參數被收集和比較，并將其設置為觀察指標：①平均年齡；②心動過速病史；③術者手術曝光時間；④手術成功率；⑤手術并發癥；⑥手術隨訪時間（24.0±5.0）個月；⑦隨訪復發率：指隨訪期間有客觀證據的室上性心律失常的復發率。

1.5 統計學處理

采用SPSS軟件分析，計數資料用%表示，應用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，應用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組各入選40例患者，具體臨床資料的比較見表1。兩組間的年齡、性別、心動過速病史均有可比性（P > 0.05）。磁導航組術者的平均透視時間（7.2±1.6）分少于常規消融組（9.6±2.1）分。兩組患者全部一次手術消融獲得成功，兩組手術成功率均為100%，無操作并發癥，并發癥均為0，兩組患者手術成功率無顯著差異（P > 0.05）。兩組患者平均隨訪（24.0±5.0）個月，隨訪方法是門診隨訪或者電話隨訪，均無心動過速復發，后續都沒有并發癥，手術后隨訪的復發率并沒有顯著差異（P > 0.05）。

兩組患者的手術曝光時間用t檢驗進行統計學處理，t值為2.010，P < 0.05，與常規消融組比較，磁導航消融組的手術曝光時間明顯減少。兩組患者的手術成功率、手術后并發癥、手術后隨訪的復發率用χ2檢驗進行統計學處理，P > 0.05，均沒有顯著差異。

3 討論

磁導航系統由半球形磁體、計算機輔助三維成像、計算機導航操作系統、X線血管造影機、電生理消融設備、推進系統、磁性導管以及其他整合系統等部分組成。和傳統的消融導管相比，磁導航專用導管在磁場力量作用下可以進行最小距離1 mm、最小轉動角度1°的移動[10]。室上性心動過速（室上速）是一種常見的心律失常，隨著心內電生理檢查及射頻消融技術的不斷成熟，射頻導管消融已成為根治室上速安全有效的方案[11]。在2002年有人報道了第一例利用磁導航射頻消融治療室上性心動過速。此后，這種方法被用以治療大多數類型的心動過速。這篇報道對這種新穎的技術和方法，尤其是重點對使用這種新穎的磁導航技術在治療室上性心動過速這一類心律失常后的手術成功率及遠期并發癥和復發率方面提供一個全面的概述，并與常規導管射頻消融技術進行相關比較。目前有較多的研究在關注應用磁導航技術遙控標測和消融治療快速性心律失常的操作時間、X線暴露時間、放電次數及消融能量方面[3，9]，對于這項技術的更多熱情是由于可以減少對手術者和患者的放射曝光時間，最終可以減少導管射頻消融的相關危害。但是對磁導航技術治療室上性心動過速心律失常的遠期效果觀察還沒有相關的報道。

最近公布的一項比較磁導航射頻與常規射頻消融方法治療室上性心動過速的多中心隨機臨床試驗結果顯示，磁導航指導射頻消融治療能夠顯著減少總的X光曝光時間和消融部位[12]，這項新的磁導航技術在我們的試驗中被證實對心臟疾病的標記、設置和射頻消融是安全和有效的，尤其是通過與常規導管組的比較，該技術能夠準確地操縱導管在心臟進行標記。表明磁導航技術與常規方法比較，安全性和有效性均可得到保證，導管在磁導航的指引下安全到達常規方法難以貼靠的心臟部位，導管可以被精確地操控，提高電位圖標測的質量，同時可顯著提高到達消融靶點的成功率。另外，磁導航技術可以與最新的多種技術融合，如圖像融合技術、三維電解剖標測技術，但是陣發性室上性心動過速導管消融治療相對來說技術簡單，有關磁導航技術應用于治療陣發性室上性心動過速的報道首次見于2004年，磁導航的技術優勢并不明顯。2004年Ernst等首先報道了42例房室結雙徑路性陣發性室上性心動過速患者使用了磁導航系統進行消融的臨床研究[13]。隨后的研究也一致證明了磁導航系統在此類患者中的可行性和安全性。我們的相關研究結果表明磁導航系統射頻消融治療室上性心動過速與常規導管比較而言，在曝光時間、放電次數、消融能量等方面有優勢。

在我們的試驗中80例患者被隨機分在磁導航組和常規導管組。室上性心動過速是比較常見的快速性心律失常。跟常規導管組比較，磁導航組的總的曝光時間下降。總的成功率在兩組間沒有明顯差異。根據以往的文獻報道我們知道：組織器官損害的數量上磁導航組明顯減少，而總的手術時間和手術后并發癥的發生率上在兩組之間是接近的。陣發性室上性心動過速導管消融治療相對來說技術簡單，傳統導管消融即可獲得良好效果，所以磁導航的技術優勢并不明顯，而房顫和室性心動過速手術過程復雜，磁導航的優越性會更加明顯[14]。此外，在一項多中心的前瞻性研究中，Wood等將71例陣發性室上速患者按3∶1的比例隨機分為磁導航組及常規消融組，磁導航組的手術曝光時間及消融次數低于常規消融組[15]。本研究結果再次表明，對于不同類型室上性心律失常，采用磁導航技術均可安全與有效地實施遙控標測和消融治療，不僅兩組的手術成功率、手術并發癥發生率無差異，手術患者出院隨訪的結果表明在復發率上同樣沒有差異，表明磁導航系統除了可以明顯縮短消融操作時間、患者透視時間、術者透視時間、放電次數和實際消融能量外，治療室上性心律失常患者的遠期臨床效果同樣非常好。但是由于以下原因：①磁導航大頭消融導管的價格高于普通溫控大頭導管；②磁導航大頭的進退運動需要采用一次性無菌操控器進行操縱，增加了耗材費用；③使用磁導航導管室的費用略高于普通導管室。所以與常規導管消融技術比較，磁導航系統在治療室上性心律失常患者的手術價格和費用增加。

磁導航主要的優勢是對患者和手術者而言有相對低的輻射壓力，很多研究顯示常規比磁導航要多50%，對手術者的身體壓力相對減少。另磁導航手術后相關并發癥的發生率似乎比使用常規導管手術后的發生率要低。但是也有報道認為：與常規導管消融的使用比較而言，磁導航消融的相關并發癥似乎有降低。另外安裝和配備一個完整的磁導航實驗室的基本費用是傳統電生理實驗室費用的3倍[16]。我們的研究結果表明：磁導航技術在治療室上性心動過速的過程中獲得成功，與常規導管射頻消融技術比較，所有患者的治愈成功率沒有降低，術后患者沒有出現并發癥。因此，磁導航射頻消融治療是一項新技術，磁導航系統證實對于各種心律失常的射頻消融是實用的，但仍然需要進一步發展。有關改進磁導航射頻消融的各項工作以及簡化整合的程序和改進心律失常射頻消融的意義，這些工作都在不斷地改進。與常規消融技術比較，采用磁導航系統指導治療室上性心律失常患者除了可以明顯縮短消融操作時間、患者透視時間、術者透視時間、放電次數和實際消融能量以外，在減少曝光時間的同時可以減少對于術者和患者組織器官的損害，同時不降低成功率、不增加并發癥，同時不增加患者手術復發率，遠期治療效果良好，但是手術費用增加。

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（收稿日期：2013-07-15）