肺結核合并肺部感染的病原菌及其耐藥性的觀察分析

[摘要] 目的 分析肺結核合并肺部感染病原菌分布特點及耐藥性，為臨床治療提供參考依據。方法 選擇2011年3月～2013年4月間172例肺結核合并呼吸系統非結核分枝桿菌感染的患者，取合格痰標本進行普通細菌培養及藥物敏感試驗分析。 結果 痰標本中共分離出 196株細菌。其中革蘭陰性桿菌136株（ 69.39%） ，主要以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主；革蘭陽性球菌52株（26.53%），以金黃色葡萄球菌為主；真菌8株（4.08%），以白色念珠菌為主。耐藥性分析： 金黃色葡萄球菌對青霉素全部耐藥，對萬古霉素完全敏感；革蘭陰性菌中的主要菌株中，大腸埃希菌對亞安培南及阿米卡星高度敏感；肺炎克雷伯桿菌對哌拉西林呈高度耐藥，對亞胺培南高度敏感，銅綠假單胞菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢曲松高度耐藥，對阿米卡星敏感。 結論 肺結核患者發生感染情況較復雜，感染的細菌菌株不同，對抗菌藥的敏感性不同，建議及時行痰培養，結合藥物敏感試驗的結果合理選擇抗菌藥物，避免不合理用藥，增加致病菌耐藥的幾率。

[關鍵詞] 肺結核；肺部感染；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0081-03

The analysis of pathogenic bacteria and drug resistance at pulmonary tuberculosis complicated with pulmonary infection

LI Ping1 SUN Aihua2

1.Laboratory Department，Armed Police Hospital of Zhejiang （Jiaxing Hospital） ， Jiaxing 314000，China；2.Medical Technical College of Zhejiang， Hangzhou 310053， China

[Abstract] Objective To analyze the pathogens distribution and resistance of pulmonary tuberculosis complicated with pulmonary infection， provides a reference for the clinical treatment. Methods Chose 172 cases of pulmonary tuberculosis with non-tuberculous mycobacterial respiratory infections from March 2011 to April 2013，with qualified sputum samples were ordinary bacterial cultured and drug sensitivity test ananlyzed. Results A total of 196 strains of bacteria were isolated from sputum specimens. Among which there were 136 strains of G-（69.39%）， mainly Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa， E. coli； 52 strains （26.53%） were G+， mainly staphylococcus aureus； 8 strains（4.08%） cases of fungus， mainly candida albicans. Drug resistance analysis： Staphylococcus aureus， resistant to penicillin， completely sensitive to vancomycin， resistant rate to zero.The main strains of G-，E coli was highly sensitive to Imipenem and amikacin. With klebsiella pneumoniae to piperacillin was highly resistant， highly sensitive to imipenem； Pseudomonas aeruginosa was highly sensitive to amoxicillin/clavulanic acid， cefuroxime， ceftriaxone， highly resistant to amikacin， the resistant rate to zero. Conclusion Infection in patients with tuberculosis are complex，and with infection of different bacterial strains， different sensitivity to antimicrobial drugs， a timely manner with sputum culture is recommended， combined with the results of drug susceptibility testing rational selection of antibiotics， avoiding unjustified medication， increased resistance to pathogens medicine chance.

[Key words] Tuberculosis； Pulmonary infection； Pathogenetic bacteria； Drug resistance

肺結核是一種慢性肺部傳染性疾病， 嚴重危害人類健康，據報道全世界每年發生結核病800萬～1000萬，每年約有100萬～300萬人死于結核病[1-5]。肺結核患者由于其機體免疫力減低，藥物治療周期長且副作用大，容易出現肺部感染[6，7]，嚴重影響肺結核患者的預后。本研究通過收集本院肺結核合并肺部感染的住院患者痰液標本，探討其細菌的分布及對常用抗生素的耐藥情況，為臨床治療肺結核合并肺部感染提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年3月～2013年4月住院治療的172例確診的肺結核合并肺部感染的患者為研究對象，所有172例患者均符合中華醫學會結核病分會制定的關于肺結核的臨床診斷標準[8]。其中男51例，女121例，年齡15～80歲，>60歲的老年患者為70例，占34.88%，有HIV感染者2例。

1.2方法

1.2.1菌株的獲取及分離鑒定 所有患者在清晨清潔口腔后，用生理鹽水含漱，之后在醫護人員指導下深咳留取第二口痰于無菌廣口容器中，于采集后 2 h 內送檢。選取合格的痰標本按照《全國臨床檢驗操作規范》進行分離、培養。

1.2.2細菌鑒定及藥敏試驗方法 獲得純菌后，用美國德靈公司的 MicroScan 微生物鑒定及藥敏分析系統對菌落進行菌種鑒定及藥敏試驗，統計并分析檢出菌的臨床分布特點及耐藥性，藥敏試驗按 2010 年美國臨床實驗室標準化委員會標準判定結果。質控菌株：銅綠假單胞菌ATCC9027、大腸埃希菌ATCC8739，金黃色葡萄球菌ATCC29213、白色念珠菌ATCC10231均購自賽默飛世爾科技公司。

1.2.3統計學方法 使用 WHONET5.4 軟件對藥敏結果進行耐藥性分析。

2 結果

2.1 肺結核合并肺部感染檢出菌及分布情況

172例肺結核合并肺部感染的患者，其痰標本共分離出致病菌 196株，其中發現二重感染者17例，三重感染者7例。其中革蘭陰性桿菌最多見，為136株，占致病菌株的69.39%，以肺炎克雷伯菌（37.24%）、銅綠假單胞菌（17.86%）、大腸埃希菌（5.10%）為主；革蘭陽性菌52株，占致病菌株的26.53%，以金黃色葡萄球菌為主（20.92%）；真菌8株（4.08%），主要為白色念珠菌（2.55%），見表1。

表1 172例肺結核患者肺部感染病原菌的分布情況

2.2 革蘭陰性菌的耐藥率

檢出的主要陰性菌中，大腸埃希菌對亞安培南及阿米卡星高度敏感，在分離出的菌株中尚未發現有耐藥菌株，對頭孢派酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦呈中度耐藥，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林及環丙沙星高度耐藥，平均耐藥均在70%以上。肺炎克雷伯桿菌對哌拉西林呈高度耐藥，對亞胺培南高度敏感，對其他常用抗菌藥物均呈輕度耐藥，耐藥率在35%以下。銅綠假單胞菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢曲松高度耐藥，在分離出的菌株中未發現有敏感菌株，對阿米卡星完全敏感，未發現有耐藥菌株。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥菌株數及耐藥率[n（%）]

2.3革蘭陽性菌的耐藥情況

革蘭陽性菌中主要菌株金黃色葡萄球菌，對青霉素全部耐藥，對紅霉素、阿奇霉素高度耐藥，耐藥率均在95%左右。對苯唑西林亦呈高度耐藥，耐藥率在90%以上，對阿米卡星和萬古霉素高度敏感，耐藥率在10%以下，尤其是對萬古霉素完全敏感，在分離出的菌株中尚未發現有耐藥菌株。見表3。

表3 金黃色葡萄球菌對常用抗生素的耐藥株數及耐藥率

2.4 真菌的耐藥情況

本研究中共分離出8株真菌，其中白色念珠菌5株，曲霉菌2株，熱帶假絲酵母菌1株。藥敏試驗中對制霉素及兩性霉素各發現1株為耐藥菌株，其余均為敏感。對氟康唑的耐藥試驗中發現50%菌株耐藥。

3討論

肺結核是一種通過呼吸道傳播的慢性感染性疾病，其發病率及病死率居高不下。據報道，全球每年有新發肺結核800萬～1000萬[9]，已成為全球亟需解決的公共衛生問題。肺結核治療時間長，在化療期間，可能因為身體免疫力下降或外界環境改變誘發新的致病菌感染而制約肺結核治療的效果，嚴重者影響肺功能，導致呼吸功能衰竭，增加肺結核患者的病死率。因此研究肺結核患者肺部感染的致病菌分布及耐藥情況對臨床合理用藥、增強肺結核患者治療效果及減少肺結核患者的病程、病死率具有重要意義。

本研究通過收集172例住院確診肺結核患者的痰液，用分離培養鑒定及藥敏試驗發現肺結核患者合并肺部感染者，其感染的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，占所有感染病原菌的69.39%，其次為革蘭陽性菌，占所有病原菌的26.53%，革蘭陰性菌感染明顯高于革蘭陽性菌感染，真菌感染最少，僅為4.08%。且革蘭陰性菌感染主要以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主，與王東萍[10]等的報道不盡相同。金黃色葡萄球菌感染占據革蘭陽性菌感染的大部分（78.85%），與陳子芳[11]等的報道相似。

藥敏試驗結果表明，革蘭陰性菌的主要菌株中，大腸埃希菌對第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素如哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸及環丙沙星等呈現耐藥，對阿米卡星及亞胺培南未發現耐藥菌株。肺炎克雷伯桿菌對阿米卡星及亞胺培南呈高度敏感，對其他常用抗菌藥物均呈現耐藥，耐藥率在35%以下。銅綠假單胞菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢曲松完全耐藥，對阿米卡星未發現有耐藥，綜上可知，碳青酶烯類抗菌藥物依然是治療此感染最為有效的藥物。革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌對青霉素完全耐藥，對萬古霉素未發現耐藥情況，其他的呈現不同程度的耐藥，萬古霉素為臨床治療革蘭陽性菌首選藥物。真菌對制霉素及兩性霉素呈現高度敏感，在確診有真菌感染時首先考慮選用此二種抗生素。

綜上，肺結核合并肺部感染的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，真菌中以白色念珠菌為主[11]，隨著長期的經驗性用藥，抗生素出現不同程度的耐藥，且不同菌種之間、同一菌株在不同醫院之間存在差異性[12-14]。因此，在臨床治療肺結核合并肺部感染時，必須謹慎使用抗生素，及時通過藥敏試驗調整最適合的抗生素，以減少耐藥性的產生。

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（收稿日期：2013-11-01）