改良式手術(shù)患者交接護理記錄單臨床應用

[摘要] 目的 完善手術(shù)患者交接護理記錄單內(nèi)容，探討改良式手術(shù)患者交接護理記錄單臨床應用。方法 回顧性分析200例手術(shù)患者的手術(shù)交接護理記錄單。將200例手術(shù)患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組采用改良式手術(shù)患者交接單，對照組則采用傳統(tǒng)的交接單。結(jié)果 實驗組發(fā)生缺陷4%，交接時間2 min，而對照組發(fā)生糾紛25%，交接時間4 min。 結(jié)論 采用改良手術(shù)患者交接護理單使交接工作流暢，分工明確，責任到人，內(nèi)容無遺漏，交接時間縮短，有效保障了手術(shù)室護理工作質(zhì)量，更加保障了醫(yī)療安全。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)患者；改良；交接護理記錄單

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0118-02

The clinical application of improved handover nursing record list to operative patients

ZHOU Yemin

Operating Room，the People's Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China

[Abstract] Objective To complete the content of handover nursing record list to operative patients and study the clinical application. Methods Researched the handover nursing record lists of the 200 cases of operative patients by the retrospective analysis who were divided into the control group and the experimental group randomly. The experimental group adopted the improved handover nursing record list and the control group adopted the traditional handover nursing record list. Results The defective rate of the experimental group was 4% and the handover time was reduced to 2 minutes. The trouble rate of the control group was 25% and the handover time was 4 minutes. Conclusion The improved handover nursing record list to operative patients makes the transition smoothly， the responsibility clearly， and reduces the handover time. At the same time， it effectively guarantees the nursing work quality and ensures the medical safety.

[Key words] Operative patients； Improvement； The handover nursing record list

在臨床工作中，手術(shù)室護士與臨床護士因交接內(nèi)容多、時間緊、缺乏條理性、人力資源不足等原因[1]，導致交接內(nèi)容遺漏與交接時間延長，使交接工作質(zhì)量得不到保障，造成各種隱患、差錯、事故。為規(guī)范手術(shù)室的工作流程，我科于2012年4月份起，對交接護理記錄單進行了改良。我科采用了改良后的交接護理記錄單后，使交接工作有章可循、交接過程流暢、交接內(nèi)容無遺漏，加強了手術(shù)科室與手術(shù)室護理人員的責任意識、法律意識。它更加明確了責任人，從而避免了因交接責任不清、不明出現(xiàn)問題后科室之間互相推諉或推卸責任的現(xiàn)象，有效避免了護士與患者、手術(shù)室與科室之間因交接不到位而發(fā)生的護理缺陷與糾紛，進一步提高了護理工作質(zhì)量，保障了患者安全。現(xiàn)回顧性分析我院200例手術(shù)患者交接護理單，以尋找最全面、最完善的手術(shù)患者交接護理單。

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年4～8月隨機抽取手術(shù)患者200例，除30例硬膜外麻醉外，其余均是全身麻醉；其中直腸癌手術(shù)15例，結(jié)腸癌手術(shù)43例，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)46例，宮頸癌手術(shù)13例，子宮手術(shù)63例，膽道探查手術(shù)20例，年齡3個月～88歲，平均47歲。將200例手術(shù)患者隨機分為實驗組和對照組，兩組患者在年齡、身體狀況、性別等指標方面無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1表格 傳統(tǒng)手術(shù)患者交接核查表對于每一項只是明確是否交接，而沒有明確具體的交接時間，而改良后的手術(shù)交接單明確了交接的執(zhí)行時間。傳統(tǒng)手術(shù)患者交接核查表對于患者的每項指標只是粗略地進行記錄，而改良后的則較傳統(tǒng)的更加詳細。如對于手術(shù)部位標識這一項，傳統(tǒng)的只是指出手術(shù)部位標識的交接情況；而改良后的手術(shù)部位標識下包括三項：□已標識 □未標識 □已通知醫(yī)生，這說明在明確交接時間的情況下，改良的交接單比傳統(tǒng)的更加明確了手術(shù)部位的確定情況，這樣可以使主治醫(yī)師快速明確手術(shù)部位情況，提高手術(shù)效率與質(zhì)量，對于急診患者可能就因為手術(shù)部位的明確而使其得救。改良式交接單還標明手術(shù)部位的準備情況，這一點也非常重要，可以告訴主治醫(yī)師是否還要對手術(shù)部位進行處理，因為手術(shù)部位的清理情況與患者感染情況相關(guān)，對這一點的標明也是非常重要的，傳統(tǒng)的則沒有這一項。在傳統(tǒng)的手術(shù)患者交接核查表基礎(chǔ)之上，改良后的交接單增加了記錄的項目、手術(shù)方式、手術(shù)部位等信息，從而使主治醫(yī)師以及護理人員更加清楚手術(shù)患者的情況。

改良式手術(shù)患者交接護理記錄單在交接的每一項指標都明確了責任人，加強了醫(yī)護人員的責任意識、法律意識，使得他們都具有很強的責任感與責任心，更加明確了每個人的工作范圍，在很大程度上避免了以往因交接人不清出現(xiàn)的交接混亂，而且還提高了交接效率。這是因為明確責任人后，由于懈怠等原因出現(xiàn)醫(yī)療事故時，科室之間不能夠互相推諉或推卸責任，進而增強了個人及其科室的責任意識，極大提高了護理效率與工作質(zhì)量，保障了手術(shù)患者安全。另外在改良式手術(shù)患者交接護理記錄單中還增加了手術(shù)醫(yī)生這一項，使得在護理過程中如果患者出現(xiàn)特殊情況，可以快速找到主治醫(yī)生，使患者出現(xiàn)的特殊情況得到及時處理，避免患者病情加重。改良式交接單最后由患者家屬確認簽名而不是醫(yī)生的簽名，患者家屬參與了醫(yī)療，從而避免了因交接不清產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

1.2.2步驟 兩組手術(shù)患者均使用手術(shù)交接護理記錄單。對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)患者交接核查表，手術(shù)室護士與病房護士按照交接護理記錄單進行交接并簽名，將表格夾入病歷內(nèi)，患者出院后與病歷一起存入檔案室。

實驗組選擇改良手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后交接護理記錄單，按照記錄單上的要求詳細正確并認真填寫每一項內(nèi)容。改良手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后交接護理記錄單交接過程如下：巡回護士接手術(shù)患者時，與病房護士和患者家屬按照改良手術(shù)患者術(shù)前交接護理記錄單上的內(nèi)容逐一交接，并在交接單上簽名，術(shù)后如果患者送復蘇室，巡回護士就按照改良手術(shù)患者術(shù)后交接護理記錄單的內(nèi)容與復蘇室的護士進行交接并簽字，患者蘇醒后，復蘇室的護士將患者送入病房后，由復蘇室的護士與病房護士和患者家屬按照改良手術(shù)患者術(shù)后交接護理記錄單的內(nèi)容進行交接并簽字[3]，最后再由患者家屬確認簽字，并將此單夾入病歷，送檔案室封存保管。

1.3 觀察指標

主要觀察指標有5大項：Ⅰ對患者進行性別鑒別及年齡記錄；Ⅱ手術(shù)患者身體狀況（心律、血壓、呼吸狀況等）；Ⅲ術(shù)前交接指標（檢查結(jié)果完善度、核查表填寫情況、患者皮膚糾紛、術(shù)前用藥準備、手術(shù)位置標識狀況、患者攜帶物情況）；Ⅳ術(shù)后交接指標（手術(shù)體位交接、患者皮膚糾紛、手術(shù)部位管道未交接、電極板貼放位置未交接、患者攜帶物）；Ⅴ術(shù)前術(shù)后對比指標（患者影像資料遺漏狀況、核查表不全、患者皮膚糾紛、管道脫出及堵塞、交接時間等）。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)患者術(shù)前交接缺陷比較

與對照組相比較，實驗組在檢查結(jié)果、核查表填寫、術(shù)前用藥準備、手術(shù)部位標識、患者攜帶物情況等方面具有顯著性優(yōu)勢（P<0.05）；患者皮膚糾紛情況也優(yōu)于對照組， 見表1。

表1 手術(shù)患者術(shù)前交接缺陷比較[n（%）]

注：與對照組相比較，*P<0.05

2.2 手術(shù)患者術(shù)后交接缺陷比較

與對照組相比較，實驗組在手術(shù)體位交接、手術(shù)部位管道交接、電極板貼放位置交接、患者攜帶物情況等方面具有顯著性差異（P<0.05）；患者皮膚糾紛也優(yōu)于對照組， 見表2。

表2 手術(shù)患者術(shù)后交接缺陷比較[n（%）]

注：與對照組相比較，*P<0.05

2.3 手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后交接缺陷比較

根據(jù)表1與表2的綜合比較得到表3。與對照組相比較，實驗組在患者影像資料遺漏、核查表填寫方面顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；而在患者皮膚糾紛與管道脫出及阻塞方面不存在顯著差異性（P>0.05）。采用改良式手術(shù)患者交接時間縮短為（2.85±0.55）min，而采用傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護理單交接時間為（4.96±1.03）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.986，P=0.045<0.05）。見表3。

表3 手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后交接缺陷比較[n（%）]

注：與對照組相比較，*P<0.05

3討論

改良式手術(shù)患者交接護理單發(fā)生缺陷較傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護理單低21%，而時間均值較傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護理單縮短1/2。表1、2顯示改良式手術(shù)患者交接護理單顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護理記錄單，兩者差異具有統(tǒng)計學意義。對其差異的原因，可以從造成傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護理記錄單效率低的原因與改良手術(shù)患者交接護理記錄單的優(yōu)勢兩個方面進行分析。

傳統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后交接護理的記錄單交接內(nèi)容在一張紙上，內(nèi)容比較簡單（對患者術(shù)前術(shù)后狀況記錄不全、各科室護士責任模糊不清、缺少患者家屬的簽名等，這些都造成傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護理記錄單效率低且容易引發(fā)交接沖突與糾紛[4，5]。

改良手術(shù)患者交接護理記錄單的優(yōu)勢：護理文件是醫(yī)療事故處理中的法律依據(jù)和憑證，是患者救治的真實反映，也是評價治療效果的科學依據(jù)。規(guī)范化的術(shù)前術(shù)后交接護理記錄單內(nèi)容全面，詳細記錄了患者的一般資料，使手術(shù)室護士在接患者時對患者再次了解，準確無誤的交接患者及其攜帶用物，確認后簽字為證，這樣不僅增強了醫(yī)護患三方的了解和溝通，而且避免了因遺失衣物而產(chǎn)生的護患糾紛。手術(shù)室護士和病房護士交接只需按照交接內(nèi)容逐一交接，雙方核對無誤后在交接護理記錄單上打“√”或填寫少量數(shù)據(jù)即可，操作簡單，不僅大大縮短了書寫時間和交接時間，并且使工作更加嚴謹，護理行為更加規(guī)范，無論是術(shù)前和術(shù)后交接護理記錄單，都有時間簽名，與病房護士保持了一致性，使護理工作有章可循，護理質(zhì)量得到提高，進一步保障了患者安全[6，7]。

改良式交接單的重要性：①既符合三甲醫(yī)院評審的標準，又對手術(shù)患者手術(shù)期管理進行了創(chuàng)新和改進，改善了工作流程，完善了交接內(nèi)容，有效地減少了手術(shù)患者的安全隱患，為手術(shù)的順利進行奠定了基礎(chǔ)[8]。②交接護理記錄單改良后，使交接工作流程規(guī)范，分工明確，責任到人，使手術(shù)患者術(shù)前準備的完善性得到提高，使交接班工作有章可循，進一步保障手術(shù)患者的安全。③不但有手術(shù)室護士與病房護士的簽名，還有患者家屬的簽名，這樣使患者家屬參與了醫(yī)療，不但避免了發(fā)生差錯時相互推卸責任 ，而且還有效地提高了醫(yī)護患之間的溝通。④不但適應于所有手術(shù)患者，臨床上轉(zhuǎn)科的患者也可效仿此護理記錄單，值得推廣使用。

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（收稿日期：2013-08-23）