重組人腦利鈉肽治療擴張型心肌病并急性心衰的作用

[摘要]目的 觀察重組人腦利鈉肽對擴張型心肌病并心力衰竭（心衰）的治療作用。 方法 擴張型心肌病并心衰住院患者120例，分為對照組和治療組，對照組進行西醫標準治療，治療組同時加用重組人腦利鈉肽。在治療前、后對心功能狀況進行評定。 結果 治療前對照組和治療組心衰狀況心功能狀況無明顯差異（P > 0.05）。治療后，治療組除臨床癥狀較對照組減輕外，平均LVEF為（60.4±6.1）%，也較對照組中的（46.1±5.5）%明顯好轉（P < 0.05）。治療組顯效或有效52例（86.7%），相比對照組的24例（40%）有顯著性差異（P < 0.05）。 結論 重組人腦利鈉肽聯合常規西藥對于擴張型心肌病并發心衰治療，具有改善心功能的作用，并可延緩病情的進展。

[關鍵詞] 擴張型心肌病；心力衰竭；重組人腦利鈉肽

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）15-0063-02

擴張型心肌病最容易出現心衰癥狀，若出現心衰，對其治療是當務之急。對于該病的治療，目前采取的方法相對保守，主要是要求病人充分休息用以強心利尿的藥物，同時配合使用血管緊張素轉換酶抑制劑擴張其血管，但是這些常規治療并不能令人滿意[1]。一旦人腦中存在的利鈉肽和特異性利鈉肽受體結合，會引起兩種物質變化，一是細胞中的環單磷酸鳥苷濃度會上升，二是會引起平滑肌細胞舒張。同時，cGMP具有擴張動脈和靜脈的作用，能夠迅速使全身的動脈壓下降，同時降低右房壓以及肺部毛細血管的楔壓，從而達到降低心臟前后負荷的目的，這樣能使心衰患者的全身癥狀特別是呼吸困難的癥狀迅速得到緩解。國內有學者利用重組人腦利鈉肽（rh-BNP） 的方法針對急性心力衰竭進行治療，效果顯著。本文針對擴張型心肌病患者突發急性心衰接受常規加用rh-BNP的治療，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2010年7月～ 2012年5月 120例住院治療、患有擴張型心肌病且伴隨心力衰竭的患者，診斷以美國紐約心臟協會（NYHA）規定的心臟功能分級為標準[2]：①年滿16周歲，不超過85周歲；②經導管介入、核醫學、超聲心動圖或胸片能夠確診為心肌病，其心力衰竭程度依照紐約心臟協會的規定標準定為Ⅱ～Ⅲ級；③其左心室的射血分數（LVEF）<40%。將所有患者分為對照組及治療組各60例。

1.2方法

對照組進行常規治療，治療組同時用rh-BNP（商品名新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司）。先以1.6μg/kg靜脈沖擊，再以0.0065μg/（kg·min）的速度持續靜脈泵注60 h[3]。

1.3 檢查與隨訪

受試期內，每天檢查1次；記錄患者狀況：具體包括體征、癥狀、心率、血壓、體重、心衰級別、用藥及劑量、惡性事件和心電圖；并且分別在出診時、治療6d和12d時檢測超聲心動圖，化驗血常規，檢查肝腎功能。

1.4 評判療效標準

根據NYHA的心功能分級，比較治療前后等級的變化；根據臨床體征表現記錄，對治療前后體征表現進行評分。中華人民共和國衛生部制定的《新藥治療研究指導原則》[4]中對療效的判定如下：①顯效：心功能的改善在Ⅱ級以上，癥狀的體征在基本的消失或著癥狀的積分值下降至>1/3；②有效：心功能的改善狀況Ⅰ級，癥狀與體征改善，癥狀的積分值下降2/3～1/3；③無效：心功能如果沒有明顯的改善，癥狀的體征沒有明顯的改善或癥狀積分值下降<1/3。

1.5 統計學方法

使用SPSS18.0軟件，計量資料用（x±s）表示，采用分組t檢驗，計數資料用相對數表示，采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療12d后患者心功能狀況

治療12d后，治療組氣促和心悸等癥狀的發生率較對照組明顯降低（P < 0.05），分別從65.5%、59%、52.4%降至41%、32.2%、31%*，而乏力、浮腫、惡心、腹脹等發生的概率卻沒有明顯的差異，見表1。治療組平均LVEF為（60.4±6.1） %，也較對照組的（46.1±5.5） %明顯好轉（P < 0.05）。兩組治療后平均LVEF也較治療前有所好轉（P < 0.05）。

2.2 治療前患者心衰狀況比較

患者入選后進行詳細的體查，對心功能狀況進行評定。對照組NYHA Ⅱ級34例（56.7%），NYHA Ⅲ級26例（43.3%），平均LVEF為（35.1±7.6）%；治療組NYHA Ⅱ級32例（53.3%），NYHA Ⅲ級28例（46.7%），平均LVEF為（36.3±7.1）%；兩組相比無統計學意義（P > 0.05） ， 見表3。

2.3 治療12d后兩種方法的療效比較

治療組顯效或有效52例（86.7%）、無效8例（13.3%），分別較對照組的36例（60%）和24例（40%）有顯著性差異（P < 0.05）。

3討論

心肌病是一種嚴重危害人類身體健康的心臟疾病。據調查心肌病發病率直線上升。歐美方面提供的資料顯示，心肌病的年發病率約為（2～5）/1000000人，其中，擴張型心肌病大約占總發病率的38%～62%。該病一旦出現充血性心衰和猝死的癥狀，基本難以逆轉了。據統計，4年中充血性心衰的生存率約為46%，情況嚴重的患者超過50%死于一年內[5]。

rh-BNPB型利鈉肽，是人體自行分泌的內源性多肽的一種。因病因誘導發生心力衰竭的情況，人體會應激產生一種大量的補充代償機制。rh-BNP是一種利用重組DNA技術，使用大腸桿菌生產出的一種無菌凍干制劑，與心室肌產生的內源性rh-BNP的氨基酸序列相同。rh-BNP是針對腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的天然拮抗劑，可以拮抗心肌細胞、心纖維原細胞以及血管平滑肌細胞中的內皮素、去甲腎上腺素和醛固酮。可以提升腎小球濾過率，加強鈉的排出，降低腎素以及醛固酮的分泌，同時抵制后葉加壓素和交感神經的保鈉保水及升高血壓作用[4]。同時rh-BNP對于血壓、血容量和水鹽平衡，具有調節作用。增強了血管通透性，減少體循環的血管阻力以及血漿容量，這樣降低心臟前后負荷，同時能加強心輸出量。由于rh-BNP不具有正性肌力作用，不會加劇心肌耗氧[5]。在用rh-BNP 36 h結束時肺毛細血管楔壓（PCWP）平均下降9. 31mm Hg，顯著高于空白對照組PCWP的降低程度。血流動力學結果顯示，在36h用藥期間，對血流動力學功能的改善明顯優于硝酸甘油的作用[6]。用藥36h呼吸困難及全身臨床狀況好轉率明顯高于空白對照組。在用藥30 min、2h、4h、6h、8h、10h時間點的兩組間呼吸困難好轉率比較，重組rh-BNP組亦明顯高于空白對照組[7]。

所有患者均使用微量泵靜脈泵入rh-BNP。首先要求患者絕對臥床休息，其生活起居要有人幫忙打理，飲食上選擇低鹽低脂的食物，口味清淡易消化為首選，保證大便順暢；保持呼吸道通暢。重要的是用藥護理，熟悉生物學效應及作用機制，掌握藥物配比和使用禁忌，新活素與硝普鈉、硝酸甘油、注射用ACEI、米力農合用會加強發生低血壓的可能性，使用rh-BNP時可減少或停止擴血管藥物的使用。加強巡視，注意觀察用藥療效及不良反應，低血壓是最常見的不良反應，通常在早晨或上午開始使用rh-BNP，便于迅速觀察病情。在用藥環節，要加強心電、血壓的監護，在最初階段，每4分鐘就要測量1次血壓，如果血壓情況穩定，可調至每20分鐘測量1次，以后每兩小時測一次血壓。用藥后尿量會增加，準確記錄24h出入量并監測電解質情況。

當前對于擴張型心肌病同時伴隨急性心衰的治療，最主要的方法就是要求患者充分休息，配合強心利尿藥物，擴張血管，使用血管緊張素轉換酶抑制劑等方法，主要作用通過加強心臟的收縮功能、改變心衰時神經-體液的調節。rh-BNP通過引起細胞中環單磷酸鳥苷（cGMP）濃度的升高及平滑肌細胞舒張，達到擴張動靜脈、快速降低全身的動脈壓、右房壓以及肺毛細血管楔壓、減少心臟前后負荷、且快速減輕心衰患者呼吸困難和全身其他癥狀目的。通過本研究，針對擴張性心肌病患者的急性心衰發作，在常規治療基礎上加用rh-BNP，從癥狀、體征及心功能改善來看取得了較滿意的效果，值得臨床進一步觀察和研究。

[參考文獻]

[1] 郭林妮，宿燕崗，蘇恩本. 全國心肌炎心肌病學術研討會紀要[J]. 中華心血管病雜志，1999，27（6）：408-412

[2] 李良， 鄭燕， 李嵩巖. 擴張性心肌病臨床治療體會[J]. 中國中醫急癥，2012，11：24-25.

[3] Jankowski M. B-type natriuretic peptide for diagnosis and therapy[J].Recent Pat Cardiovasc Drug Discov，2008 ，3（2）：77-83.

[4] Yancy CW. Benefit-risk assessment of nesiritide in the treatment of acute decompensated heart failure[J]. Drug Saf，2007，30（9）：765-781.

[5] Moe GW. B-type natriuretic peptide in heart failure[J]. Curr Opin Cardiol，2006， 21（3）：208-214.

[6] Mehra MR. Optimizing outcomes in the patient with acute decompensated heart failure[J]. Am Heart J， 2006 ，151（3）：571-579.

[7] Gallagher MJ， McCullough PA. The emerging role of natriuretic peptides in the diagnosis and treatment of decompensated heart failure [J]. Curr Heart Fail Rep，2004，1（3）：129-135.

（收稿日期：2013-03-22）