肺間質纖維化合并肺癌的MSCT影像學表現

[摘要] 目的 探討特發性肺間質纖維化合并肺癌的CT表現。 方法 本文總結臨床工作中遇到的15例病例，全部行CT平掃，并多次復查對比進展情況。 結果 腫瘤發生于肺間質纖維化較嚴重的肺組織，可呈結節狀、團塊狀、邊緣不光滑、可有毛刺征。組織學上類型多為腺癌和鱗癌。 結論 MSCT診斷肺間質纖維化有一定的價值。

[關鍵詞] 肺間質纖維化；肺癌；MSCT

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）15-0110-02

支氣管肺癌日益成為威脅人類健康的惡性腫瘤性疾病之一。近年來肺癌的發病率有逐漸升高的趨勢，其確切發病機制尚不清楚。肺癌的高危因素包括吸煙、空氣污染、電離輻射、職業致癌因子等。目前認為慢性阻塞性肺疾病、間質性肺病均為肺癌的危險因素，特別是后者對肺癌發生發展的影響越來越受關注。目前許多研究均證實特發性肺間質纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）與肺癌之間存在緊密聯系，IPF中肺癌的發生率明顯高于普通人群。肺間質性疾病（interstitial lung disease，ILD）原因不明，以彌散性肺泡單位慢性炎癥和間質纖維化為主要病理特征的彌散性間質性肺疾病是一種常見類型，最終導致肺纖維化[1-3]。IPF好發于50歲以上的成年男性，主要癥狀為干咳和活動后呼吸困難等。對已明確診斷為肺間質纖維化的患者，當其咳嗽、咯痰、氣促等癥狀加重，特別是伴有咯血、胸痛等癥狀時，高度提示并發肺癌的可能性。研究表明特發性肺纖維化中肺癌的發病率明顯高于非肺間質纖維化的人群[2-4 ]。本文總結2010年5月～2011年11月臨床工作中遇到的肺纖維化合并肺癌的15例病例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集本院2010年5月～2011年11月，患有肺間質纖維化同時合并肺部占位的15例病例。患者年齡為51～75歲，伴有咳嗽、咳痰、咯血、發熱、胸痛等臨床癥狀。全部患者都定期行CT隨訪，并由手術或肺部占位CT引導下穿刺活檢病理結果。

1.2 掃描方法

西門子SOMATOM Definition AS 64層CT，120 kV，refmas 110，層厚0.7 cm，TI 0.5，掃描范圍從胸口入口至雙肺底消失層面。全部患者在此期間隨訪2～5次不等。

2 結果

肺間質纖維化影像改變表現為雙肺多發小葉間隔增厚，兩肺彌漫性膜玻璃密度及網格影。肺癌表現為肺野內不規則團塊狀軟組織密度影、邊緣不光滑，可有毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征等，且多位于纖維化較重部位。將同一患者隨訪影像對比可發現，所有患者肺部腫瘤均有不同程度加重趨勢。臨床病理顯示15例患者中，腺癌為12例，鱗狀細胞癌為3例。

3討論

中華醫學會IPF診治指南（草案） 規定IPF的定義為原因不明并以普通型間質性肺炎（UIP）為特征性改變的一種慢性炎癥性間質性肺疾病，主要臨床表現為彌漫性肺泡炎、肺間質纖維化等[5，6]。

3.1 高危因素

彌漫性炎癥和纖維化是IPF的病理特征，同時也會誘發肺癌，以高齡男性伴吸煙者為高發。IPF發病的風險與戒煙時間呈負相關[6]，有學者認為[7]，當吸煙者出現肺間質纖維化的改變時，應注意肺癌的發生。

3.2 病理

目前， 肺間質纖維化合并肺癌發病率升高已經證實， 但其發病機制尚不明確。研究發現， IPF 患者纖維化明顯部位（兩肺下葉為著） 存在多種不典型上皮細胞損傷（包括上皮細胞的不典型增生和化生），其變化可能與IPF癌變有關。Kawasaki 等研究發現，IPF患者肺纖維化周邊鱗狀上皮化生中p53基因變異率較高，且多見于周邊肺野，IPF與肺癌的發生密切相關。慢性炎癥和彌散性纖維化可能是肺癌發生的基礎，IPF中慢性炎癥改變造成了損傷與修復，致癌物質易于沉積于局部纖維化的肺組織。1964年Meyer和Liebow發現，IPF患者肺纖維化區域的非典型增生可導致惡性腫瘤的發生。在IPF的病變過程中，纖維化的肺泡上皮細胞經歷了反復的增生和鱗狀化生過程。IPF病變呈斑片狀分布，主要分布于胸膜下及肺實質，新舊交替。大規模組織學研究發現，IPF2Ca中以鱗狀細胞癌最常見，高達50%以上（肺野內側帶）。其次為腺癌（肺野外周帶）、小細胞癌、大細胞癌等。

3.3 CT表現

大多IPF相關的肺癌多位于外周，主要在下葉，與蜂窩肺損害有密切關系。患者的胸部影像學資料顯示，腫瘤多發生在肺纖維化程度較嚴重的部分，以肺野外周為主，下葉多見。其影像學表現多樣，可見邊界清楚的小結節狀、分葉狀、帶細刺影或含氣征等。IPFCT表現為兩肺野胸膜為主的網格狀陰影，可伴有牽拉性支氣管、細支氣管擴張及蜂窩樣改變[5]。Sakai分析發現多數腫塊位于周邊。1993～2002年日本Kishi等[8]隨訪30例IPF肺癌患者發現，IPF肺癌的典型HRCT表現為肺周邊分葉狀結節狀高密度灶，可伴有毛刺征、胸膜凹陷征等，組織學以鱗癌和腺癌為主。

3.4 治療

特發性肺間質纖維化合并肺癌以手術切除效果最好，其次是化療，放療效果最差，化療和放療患者大多因感染合并肺間質纖維化惡化而死亡。因此，肺間質纖維化合并肺癌患者一旦確診，其治療需充分考慮患者的肺功能狀態以及所選擇的治療方案對肺纖維化的影響。合并肺纖維化的肺癌患者的預后不佳，可手術切除。

綜上所述，臨床工作中應重視肺間質性疾病的診斷，特發性肺間質纖維化的人群其肺癌的發生率要高于普通人群，并將患者作為肺癌高危人群進行隨訪，高分辨率肺CT是其重要的檢查手段，主要表現為兩肺周邊部肺間質纖維化區域出現不規則占位性高密度影，邊界不光滑，可有毛刺，病理上以鱗癌多見，其次為腺癌。治療可以手術、化療放療等為主。

[參考文獻]

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[3] Meltzer EB，Noble PW. Idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Orphanet J Rare Diseases，2008，3（8）：1-15.

[4] Le Jeune I，Gribbin J，West J，et al. The incidence ofcancer in patientswith idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis in the UK[J]. Resp irMed，2007，101（12）：2534-2540.

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[6] Daniels CE，Jett JR. Does interstitial lung diseasep redispose to lung cancer[J]. Curr Op in Pulm Med，2005，11（5）：431-437.

[7] 倪健，張捷，周彩存. 間質性肺纖維化并發支氣管肺癌的病例報告及文獻復習[J]. 國外醫學·呼吸系統分冊，2005，25（5）：396-397.

[8] Kishi K，Homma S，KurosakiA，et al. High-resolution computed tomography findings of lung cancer associated with idio2pathic pulmonary fibrosis[J]. J ComputAssist Tomogr，2006，30（1）：95-99.

（收稿日期：2013-03-22）