藥價迷局

福建漳州，近日因一起重大醫療腐敗案，而進入全國公眾的視線。

據福建省漳州市紀委調查，從今年年初至今，紀委近半年內共發現該市直區縣73家醫院均涉嫌醫療腐敗，“無一幸免”。截至發稿，該市九成醫生涉案，57名醫藥代表被抓獲。目前退贓金額已達2049萬元，平均每人貪腐金額約1.8萬元。

小病熬著，大病拖著，看病一次千元起，誤工損失另外算。說起中國的醫療現狀，最大的問題莫過于看病貴！面對中國如此昂貴的藥價，你看得起病么？……藥品利潤究竟有多高，藥品流通鏈又有多長？其中，醫療腐敗究竟能推高幾成藥價？

藥價是如何形成的？

根據2012年中國衛生統計提要，去年公立醫院門診病人次均醫藥費用為180.2元。其中，藥費要占一大半。

門診病人次均醫藥費用2011年門診總人數62.7億人次，全國一年門診病人藥費達：62.7億×92.8=5818.56億元，在中國藥品行業是絕對的暴利行業，以20毫克的鹽酸奈福泮注射液為例，出廠價為每支0.32元，中標價為18.49元，醫院零售價為21.26元，差價超過6500%。

如此高的差價是如何形成的？

記者查詢國家發改委官方網站發現，我國目前藥品定價機制大體分三種：即國家發改委定價、所在省制定指導價和企業自主定價。其中，前兩者制定的重要依據為企業上報的成本信息，相關部門在加上合理的利潤之后，從而制定出相應政府定價。但由于政府有關部門缺乏有效的監管手段，在提供定價的資料時，企業往往不如實提供成本信息，成為業內“潛規則”。

“企業在上報成本信息時，首先將兩類成本計算在藥價中：一類是生產成本，如原材料、員工工資、水電費等制造費用；再一類是其他費用，包括管理費用、財務費用和銷售費、廣告費等。”中國醫院協會副秘書長莊一強在接受媒體采訪時介紹，由于生產成本比較難“做假賬”，銷售費、廣告費等，就很可能成為“隱藏藥價水分”的黑池。

“現在的情況是，流通環節所占比例太大，已經達到了藥品生產成本的數倍。”一家中型制藥企業經理李榮向記者透露，“拿我們廠的泮托拉唑腸溶片（一種治療胃潰瘍、食管炎的常見藥品——記者注）來說，我們的生產成本是幾元錢，出廠定價是7元錢，但是在醫院能賣到70元。”

李榮所在藥廠的泮托拉唑腸溶片采用的就是“招商賣藥”，他自曝，流通環節成本能占到最終藥價的70%～80%。“這里面包括給醫生的25%的藥價返點，也包括給各級代理商的利潤。”

記者查詢發現，目前國內藥品生產企業的銷售模式一般有兩種：一種是招商式，即企業找專門做藥品銷售的代理公司負責銷售；一種是醫藥代表式，即企業有自己的醫藥代表，醫藥代表直接去醫院賣藥。

據2010年《中國醫藥報》報道，中國80%的醫藥生產企業終端推廣能力極其有限。它們大多采用“底價包銷”的模式，由代理商的“倒票”來使自己的藥最終流通到醫生的處方箋上。而硬幣的另一面是，據2012年公開資料顯示，我國擁有約1.3萬余家藥品批發企業，近40萬家零售藥品門店，遠高于世界平均水平，但一直難以走出“小、散、亂”的局面。

“這樣長的鏈條，層層抽成，每層都必須有足夠的利潤空間才能存活。”幾家大型制藥企業的醫藥代表在不同場合告訴記者，按照業內平均每層業務員5%的比例計算，也是一筆昂貴的流通成本。

更值得注意的是，中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心研究員朱恒鵬提示，為了自身利益最大化，各級代理商就不得不進高價藥、高價賣，用炒高藥價的形式，把其中的“公關費用”收回來。

“而對鏈條的終端——醫生來說，在回扣比例不變、15%固定加成不變的情況下，藥品定價的基數越高，醫生的收入就越豐厚。”李榮說，醫與藥很容易“相互成全”，最終埋單的則是患者。

醫療腐敗推高多少藥價

福建漳州73家醫院“全線失守”令人唏噓，而幾乎無人否認，它只暴露了國內醫藥流通領域商業賄賂的冰山一角。

“在藥價的水分中，流通環節占一部分，醫院占一大部分，一些非正常環節也貢獻頗多。”于明德會長告訴記者，“不能說是哪個環節推高了藥價， 它是被一層層加上去的”。

那么，醫療腐敗大概“貢獻”幾何？

于明德會長告訴記者，在業內，與醫療腐敗直接關涉的“灰色支出”占最終藥價的20%是一個平均值。另據記者梳理，在近三年媒體披露的相關數據中，醫藥代表用來給醫療系統“做關系”的成本，少則占到藥價的5%，多則能達30%以上。

這筆錢流向了誰的口袋？據漳州市紀委披露，這次漳州重大醫療腐敗案，共有1088名醫務人員、133名行政管理人員涉案。

“除了直接給醫生回扣等賄賂行為外，我們現實中存在的醫療腐敗手段，可以說是五花八門。”長期關注醫療領域商業賄賂問題的北斗鼎銘律師事務所張和律師，在接受記者采訪時表示。

李榮向記者透露，一種藥品要最終賣到消費者手上，至少要通過四道關、與各個部門打交道：第一關是通過招投標程序，進入省一級藥品集中采購目錄；第二關是進入地市一級衛生管理部門的藥品目錄；第三關是醫院要采購這些藥品；第四關就是科室內醫生在診療過程中，要開具這些藥品。

“注冊涉及藥監，價格涉及發改委，進醫保涉及人力資源和社會保障，進地方涉及地方招標辦，進醫院涉及醫院院長、科室主任、醫生等……每個環節都可能存在腐敗空間。”李榮表示。

他給記者算了一筆賬：“就拿我前幾年做銷售為例，某種藥品想要進入三甲醫院，少說也要公關給醫院的藥事委員幾萬元，這還只能保證藥品進入醫院。醫生開藥要回扣，藥房的 統方 （即醫藥營銷人員對醫生用藥量進行統計，按照用量發放回扣的行為——記者注）人員要打點，有時保安也是需要做工作的。總之做臨床（藥品銷售）這邊，水深著呢。”

記者進一步咨詢了多位醫藥銷售業內人士后發現，當前，除了以藥品售出多少來計件返點的“傳統”代金銷售之外，組織醫生參加學術會議、出國考察、在學術期刊上發表論文、支付多則數千元的講課費等，都是醫藥代表常用的促銷手段。

“總體來說，本土藥企選擇 代金銷售 、直接給提成的比例高一些，跨國藥企則更傾向于采用 學術推廣 等隱蔽性強的促銷手段。”一位業內咨詢人士這樣總結。

張薇向記者佐證了上述說法。她透露，在她所在的公司，最終藥價的20%～30%約為運營成本，但除去正常支出外，用來做“學術推廣”的一般能占到藥價的5%～10%。

記者查詢RDPAC（中國外商投資企業協會藥品研發行業委員會——記者注）主頁獲悉，嚴格來說，“學術推廣”是IFPMA（國際制藥企業協會聯合會）《全球藥品推廣行為準則》所允許的。“但正是這5%～10%，也最容易成為滋生暗箱交易的灰色地帶。”張薇透露，在學術推廣等“面對面的交流”中，“夾帶”給醫生提供旅游、休閑、娛樂等活動，這種意義上的賄賂，在業內已是通病。

“不同領域的藥灰色支出差別較大，總體而言，中藥的回扣比西藥更大。”國內規模最大的醫藥行業論壇丁香園醫學論壇創始人李天天告訴記者。

記者查閱媒體報道發現，采用招商賣藥模式的制藥企業，其涉及的醫療腐敗形勢恐怕更不樂觀：有的代理商在從生產廠家低價拿到藥品后，除了動用自己的銷售團隊外，還有一種方式是找“槍手”。所謂“槍手”，不屬于銷售公司，但通常跟某家醫院高層有“過硬”的關系，只做那一家醫院的生意。代理商將“槍手”“定點投放”在某家醫院后，“槍手”拿藥價與最終售價之間動輒數十倍的差額，基本全部用來滋養醫療腐敗了。

盡管醫藥代表“各顯神通”，但相同的是，其中的受賄方，有醫生的身影，也有醫藥界官員的身影。據商務部統計，僅在藥品行業，商業賄賂每年侵吞的資產就有7.72億元，約占全國醫藥行業的16%。

公關費用占藥價一半靠譜嗎

“藥品生產企業給經銷商的‘營銷’費用，一般是藥品中標價的50%左右。”在漳州醫療腐敗案中，上述媒體調查得出的數據，格外引人注目。

這是否意味著，所有藥價中，都有約一半成了行賄費用？

“按藥品的品種不同，‘公關費’出入很大。”中國醫藥企業管理協會會長于明德在接受記者采訪時表示，“實際上，從宏觀角度看，銷售費用占到藥價的30%～40%是比較普遍的。既包括了合理銷售支出，也包括用來做關系的‘灰色支出’。”

于明德會長告訴記者，像銷售人員的工資費用、差旅費和其他必須的雜費，都算合理銷售支出；剩下的就是不合法、不合規的所謂“賄賂”。而在他的估算中，后者平均下來，約占到最終藥價的20%。

上述平均數據，與漳州所謂“天價公關費”藥品有一定差距。

漳州涉案醫藥代表供述，在約50%的營銷費中，區域經理一般將15%左右用于“公關”當地衛生、藥監等部門相關人員，將30%左右給予二級代理及下線業務員，這些下線人員負責“公關”各家醫院。

區域經理、二線代理、下線業務員……一家大型跨國制藥企業醫藥代表張薇（化名）向記者分析，從媒體披露的信息看，差距存在的“秘密”，很可能與上述藥廠采用的“招商式”賣藥模式有關——而這是國內相當比例制藥企業的選擇。

“在包括存儲、運輸、稅費等流通環節，已經‘吃掉’相當比例藥價的大背景下，鏈條長、環節多、費用大的‘招商售藥’，更助推了從出廠到最終銷售之間的驚人差價。”張薇說。