磁共振成像對隆乳材料鑒別及并發癥處理的指導意義

[摘要]目的：分析隆乳材料及術后并發癥的MRI表現特點，評估磁共振檢查的臨床價值。材料和方法：搜集53例經過MRI檢查的隆乳術后患者，針對不同的隆乳材料制定合適的掃描序列，分析植入或注射不同類型假體的MRI表現。結果：四種隆胸材料（聚丙烯酰胺水凝膠、硅凝膠、自體脂肪移植、透明質酸）的位置、信號、邊界在磁共振圖像上有特征性表現，通過掃描序列組合及增強掃描可以準確判斷隆胸材料的性質及并發癥情況，動態增強掃描還可以發現腺體病變。結論：MRI 是鑒別乳腺假體類型及指導術后并發癥處理的較好方法。

[關鍵詞]乳房植入物；磁共振成像；GD-DTPA

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）10-1015-05

隨著經濟水平提高，求美者群體也日益壯大，隆乳是其中最為常見的整形美容方式之一。乳房擴大整形術所用材料各異，影像學表現各異，因術式及求美者個人體質不同會產生不同的術后并發癥。所有隆乳術患者進行影像學檢查的原因都是因為已產生并發癥或憂慮可能產生不良反應及癌變，臨床選擇的影像學檢查手段不同，檢查結果也可能會有較大差別。本文的目的就是選取合適的MR成像方法及進行細致專業的征象辨析，從而打開患者心結、協助臨床進行術前方案制訂及術中準確判斷假體位置。

1 材料和方法

搜集在我院放射科檢查的53例隆胸術后女性病例，患者因出現各種并發癥（疼痛、捫及硬結、外形改變、感染等）要求取出假體材料或因擔心不良反應要求體檢，年齡19～47歲；中位年齡36歲。31例患者檢查后行手術治療，取出變性材料或更換其他材料。40例行聚丙烯酰胺水凝膠（簡稱水凝膠）注入，6例行自體脂肪注入，10例行硅凝膠假體植入（包括4例硅膠/水凝膠雙假體隆乳患者），1例行玻尿酸注入。假體均為雙乳置入或注入，時間為6個月～12年。

采用 Philips Archiva 1.5T 雙梯度及GE 3.0T超導MR 掃描儀進行磁共振檢查， 應用乳腺專用雙穴線圈。常規選用橫軸位、矢狀位進行掃描， 必要時輔以冠狀位；序列選取軸位T1WI、T2WI、STIR及T1WI、T2WI抑脂像、T2WI抑水像（T2 FLAIR）。增強掃描造影劑GD-DTPA，0.2mol/kg，高壓注射器2ml/s勻速注入，3D動態掃描7～10期，根據需要在工作站進行MIP、MPR、VR三維重建。

31例患者檢查后行切開直視下取出假體，清理變性壞死組織送病理檢查。由2名高年資放射科醫師判讀各種假體材料及并發癥MRI表現，結合手術結果回顧性分析乳腺假體信號特征、位置、形態、分布、周圍情況等。

2 結果

2.1 隆胸材料MRI表現：四種材料隆胸術后未出現并發癥者磁共振掃描所見歸納總結如下表所示。

2.2 隆胸術后并發癥的MR表現

2.2.1 水凝膠假體注射組：40例（計入同時存在硅凝膠假體4例）80只乳房，76只注射物全部或大部分位于乳腺后間隙，4只位于胸肌后間隙。23只水凝膠假體為半圓形，呈完整的團塊狀，位于乳腺后間隙，其中11只假乳內見細線樣分隔，但水凝膠周圍包膜仍較完整清晰（圖1A、B）；3只乳房體積明顯增大，包膜增厚模糊（圖1C）。9只可見胸大肌肌束分散斷裂、水凝膠位于胸大肌后間隙，胸肌腫脹、內可見長Tl及長T2信號，邊緣模糊（圖1D） ；另外57只注射物呈多個大小不等的不規則團塊，游離分布于乳房各處及向腋下、皮下流注（圖1E）。

2.2.2 自體脂肪注射組：本組6例12只，均位于乳腺后間隙。2例4只腺體內及乳腺后間隙未見異常信號。5只腺體后見結節狀T1WI、T2WI呈高信號、T2WI抑脂、STIR呈低信號結構，信號強度在各序列中與正常脂肪一致（圖2A～D），2只腺體后方可見囊樣結構，其內可見脂液平面；1只腺體后方可見模糊混雜信號，伴厚壁囊樣結構形成，囊壁毛糙，周圍結構不清。

2.2.3 硅凝膠假體植入組：本組10例（計入同時存在水凝膠假體4例）20只假體，13只位于乳腺后間隙，7只位于胸肌后間隙。假體周圍見線樣低信號包繞，增強掃描可見強化。19只假體未見破裂，其中7只假體見包膜不同程度變形或攣縮；4例雙側假體纖維囊外見殘留水凝膠假體（圖3A、B）；2只假體囊內破裂，可見“飄帶”及“匙孔”征象（圖3C、D）。

2.2.4 透明質酸注射組 1例兩只假體，位于乳腺后間隙，邊緣欠光整、未見明顯包膜；注入成分T1WI等略低信號， T2WI及STIR為高信號，T2抑脂像呈極低信號，胸肌T2WI信號略顯增高，少量假體沿胸肌向腋部彌散分布，少量假體與前方腺體分界欠情（圖4A～E）。

2.3 手術病理結果 ：31例患者行手術治療，其中水凝膠假體27例（包括同時存在硅凝膠成分者3例），自體脂肪移植3例，硅膠假體4例（包括同時存在水凝膠成分者3例）。大體病理結果顯示：術前MR顯示注射層次較好的病例，術中所見假體顯示為黃色顆粒狀凝膠狀物質；24例術前MR顯示水凝膠注射層次紊亂的病例，大體病理顯示為黃褐色變性組織及結節，經擠壓后仍有膠樣組織溢出；3例哺乳期患者切開乳房后可見大量黃綠色乳汁混合黃色顆粒狀凝膠狀物質涌出，2例陰性，1例細菌培養陽性。3例硅膠假體組切除的纖維包囊較厚、周圍可見凝膠狀物質殘留，變性組織鏡下病理顯示慢性炎癥性反應、異物巨細胞產生，1例硅膠面破裂符合術前MR成像所見；自體脂肪移植組手術取出組織均含有鈣化成分，乳腺脂肪壞死并噬脂細胞性肉芽腫形成，鏡下可見脂肪細胞。

3 討論

3.1 乳房擴大整形的方式方法：臨床上在諸多隆乳方法中，目前普遍應用的方法主要有兩種，即自體脂肪移植隆乳及假體隆乳；假體隆乳又分為多種，常見的如硅凝膠假體、水凝膠假體等，較少見的如玻尿酸假體；假體的置入又可分為多個層次，假體置入層次的不同及其個性化的選擇，在很大程度上決定了隆乳美容效果的顯現及并發癥的產生；目前較多使用的有乳腺下平面、胸大肌下平面、雙平面，胸大肌筋膜下平面[1]。

3.2 MR所見對多種隆乳材料的鑒別診斷及推薦常規掃描序列：MRI掃描的各個斷面圖像均可清楚顯示、準確定位假體在體內的分布部位和層次，三維重建顯示注射物的外形輪廓更清楚、更直觀。可觀察注入物形成的假體分布范圍及其與胸壁結構的立體關系，有助于臨床醫師制定正確的手術方案[2]。

如結果中表1所述，四種隆乳材料在各種序列具有不同或類似的信號，但多個序列組合判斷會發現每種材料都有獨特的信號特征，如水凝膠假體與玻尿酸假體在SE序列T1WI、T2WI表現為相似水樣信號，并且均可浸潤胸肌及向周圍組織游離，但在T2抑脂像玻尿酸為極低信號，因此可以較容易進行鑒別；注射層次清晰的水凝膠假體形態信號與硅凝膠假體鑒別較困難，STIR顯示均為高亮信號，但T2抑脂像硅凝膠假體表現為極低信號，由此可作為鑒別點。作為異物，身體所產生的防護反應也各不相同，也從另一側面反映了各種材料的組織相容性大小，MR各個序列觀察四種材料植入乳房后顯示硅膠假體的包膜結構較厚，水凝膠包膜較薄，自體脂肪及玻尿酸未見明顯包膜結構。本組4例患者乳內見兩種類型假體，不同序列其MRI信號有明顯差異，通過重建使臨床醫師更好掌握乳腺及周圍組織的情況。

本組資料顯示作為常規序列，SE序列T1WI及T2WI是必不可少的，抑脂像、抑水像細致觀察信號的變化以此為基礎進行比較，僅進行抑脂像觀察假體，其層次、信號及并發癥均可以得到較好體現，但在鑒別假體性質時會有困難。在工作中我們也注意到硅凝膠假體因產地、廠家不同T1WI、T2WI信號會有一些差別；針對上述可能產生的診斷疑問，我們的經驗是STIR及T2抑脂像均應納入常規掃描序列。橫軸位可作為基礎體位進行掃描，推薦失狀位抑脂像掃描觀察假體位置及置入層次，可以在術前更好、更全面反映假體特點、范圍、并發癥性質、部位，形成立體影像觀念。

3.3 MR掃描對假體所致并發癥手術的指導意義

3.3.1 聚丙烯酰胺水凝膠：是一種凝膠狀的化學聚合有機物，為均質無色透明的膠狀物質，95%的成分是水，5%的成分是聚丙烯酰胺水凝膠，因此可以解釋此類假體在磁共振常規成像呈水樣信號，并且T2flair信號明顯減低。本研究中注射層次較好的此類假體周圍可見菲薄的低信號包膜，為假體注入后在其周圍形成的薄層纖維組織。有研究[3-4]發現注射水凝膠后引起不同程度的纖維組織增生，小血管擴張， 并出現炎性細胞、淋巴細胞、漿細胞等浸澗。部分區域可見異物巨細胞。其中有硬結組比無硬結組炎癥反嚴重.纖維組織增生明顯；長期植入人體組織后可以引起周圍組織中炎性免疫反應活躍，誘導周圍細胞的過度增生，且免疫反應的活躍并未隨時間延長而衰減。

本文大部分手術患者均為這類假體產生的并發癥，同一患者常常有數種上述并發癥共存；其中3例患者哺乳期出現并發癥，表現為乳房迅速增大、發熱、疼痛，引流可見乳汁與乳黃色凝膠狀物質混合，細菌培養為陰性。原因分析[5-6]：水凝膠注射層次不當或乳房受外力擠壓會導致纖維組織包膜囊破裂，注射物向周圍流散引起的異物反應易引起乳腺組織形成慢性炎癥或粘連帶，使乳腺導管扭曲，引起乳汁郁積，導致乳房脹痛，但體溫升高不明顯。

3.3.2 自體脂肪：組織相容性優于人工組織替代品以及異體異種材料，乳房按其可能接受注射的解剖層次可分為皮下、腺體間隙、腺體后問隙及胸大肌前后問隙。因血供豐富區域有助于脂肪成活，故皮下與腺體后是目前脂肪注射隆乳的主要選擇層次[7]。但是，脂肪顆粒移植技術水平要求高，如果脂肪顆粒注射不能均勻地分布在各層組織中，而是集中注射在某一部位，大量的脂肪團中央部位必然是血運建立以前發生缺血、壞死、液化[8]。本組3例患者在乳房后均可見較大的卵圓形形異常信號區，考慮是由于同一部位同次注射量較大，注射過于集中所致。本組病例產生的并發癥主要是脂肪液化壞死并感染，抑脂像能較好顯示膿腫形成及感染范圍，為臨床及時處理提供依據。

3.3.3 硅膠假體：硅橡膠囊假體由Gronin于1963年用于臨床，取得了良好的效果，中國于1981年開始使用，是目前普及最廣的隆乳假體。其他假體材料生物相容性均較好，但置入后易發生包膜攣縮、囊壁破裂等問題。假體置入后纖維包膜攣縮是迄今為止報道最多的并發癥，主要原因[9-11]：血腫或感染，血腫的機化并纖維化；乳房假體表面吸附塵埃、棉紗及滑石粉等：于術操作粗暴：剝離腔隙過小；患者體質個體差異，對異物的反應較重；術后處理不當等。假體置入層次不同并發癥產生也不同，乳腺后間隙包膜攣縮較胸大肌后置入并發癥明顯較多，因此MR成像對假體置入層次的觀察也會對臨床提供更多有用的信息[12]。攣縮的包膜使容納假體的囊腔縮小 ，假體被壓縮變形 ，伴有外形的改變 ，甚至引起疼痛。假體還可滲漏、破裂。本組10例硅膠植入者，3例因水凝膠殘留致并發癥手術，發現包膜較厚、攣縮，與MRI檢查符合。手術提示假體所在乳腺后間隙容量較小，殘留水凝膠周圍組織增生呈硬質結節狀。2例囊內破裂出現較明顯的“匙孔征”及“飄帶征”。

3.3.4 透明質酸：透明質酸又叫玻璃酸、玻尿酸 （ hyaluronic acid，HA）是一種獨特的線性大分子黏多糖，能形成連續的三維蜂窩狀網絡結構，水分子則在網絡內通過極性鍵和氫鍵與HA分子相互結合，使得HA分子可以吸收和保持比其上千倍于自身重量的水分[13]。目前美容整形界中應用玻尿酸作為皮下注射的材料，因為它本來就存在于皮膚中，有很強的保濕效果，注入人體后幾乎不會有過敏反應，會與人體原有的玻尿酸融合，皮膚膨脹，皺紋變平隆起。在打進后玻尿酸沒有變硬之前，醫生用手捏塑形，達到滿意為止[14]。

玻尿酸價格昂貴，一般用在小部位整形，但隨著經濟發展，少數愛美者已悄悄將之用作大部位整形材料，如隆胸、豐臀等，本組1例，未發生任何不適及并發癥，僅顯示玻尿酸成分具有較明顯的分散征象，也可能是塑形初期玻尿酸成分已經沿胸肌分散，有待隨訪觀察及更多資料的收集。

3.4 MR動態增強掃描對豐胸患者的重要意義：對于隆胸后乳腺MR掃描，影像科大夫最常見的失誤是只見隆乳材料不見病變。由于東方女性乳房多不豐滿，隆乳術后腺體受壓體積更小，乳腺發生腫瘤性病變早期無論鉬靶或超聲檢查都比較困難，但是行MR動態增強掃描可以進行診斷及鑒別診斷。

4 小結

綜上所述MRI可多種序列、多種方位成像，并能進行MIP、MPR、VR等三維重建，對隆乳后材料的鑒別及并發癥的表現均可提供立體、直觀的影像學資料，能夠為臨床醫生制定準確的手術方案以及完全取出隆乳材料提供前所未有的幫助。

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[收稿日期]2013-03-24 [修回日期]2013-05-04

編輯/張惠娟