長期配戴活動義眼下眼瞼松弛畸形的治療

[摘要]目的：改善長期配戴活動義眼下眼瞼松弛畸形的外觀。方法：通過下眼瞼切口整形，解決眼瞼松弛畸形。結果：兩眼外觀基本對稱，患者滿意。結論：手術治療可行，效果良好。

[關鍵詞]下眼瞼松弛畸形；眼瞼整形；植入物

[中圖分類號]R779.64 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）10-1049-02

活動義眼手術后長時間配戴活動義眼容易導致眼瞼松弛畸形，活動義眼旋轉而且位置異常，上眼瞼凹陷伴下垂，下眼瞼松弛下垂，眼瞼緣內、外翻，睫毛粘貼在活動義眼表面，明顯影響外觀，部分患者還常被診斷為結膜囊狹窄而進行結膜囊成形術治療，手術后效果欠佳。因為下眼瞼并發癥明顯且多發，本文僅就下眼瞼松弛畸形治療討論如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集我院1997年1月～2012年6月，共治療眼瞼松弛畸形患者112例（112眼），男85例，女27例，男女比例3.15∶1，年齡14～87歲，所有患者無明顯手術禁忌癥，配戴義眼時間 5～40年，配戴活動義眼時間 3～17年。

1.2 手術方法：設計切口線及切除量：術前根據患者睜眼坐位測量下眼瞼松弛程度。美藍筆畫線于下眼瞼瞼緣下1～2mm，下淚小點外1mm始，顳側外眥角下順皮紋外下方延伸1.5～3cm。常規消毒鋪巾。2%利多卡因注射液加0.1%腎上腺素注射液少許做局部浸潤麻醉。沿畫線水平切開皮膚，銳性分離，眼輪匝肌下切開眶隔，輕壓眼球，去除少許疝出脂肪或者重新分布眶脂肪于眶下緣骨膜上，使淚槽處凹陷改善，修復眶隔筋膜及下瞼縮肌。瞼緣已經延長的患者在中外1/3處垂直瞼緣瞼板五邊形切除，切除量以兩把止血鉗拉攏對合無太大張力為宜，眼瞼緣對合首先縫合對位，向上牽引瞼緣，在瞼結膜面及眼輪匝肌面用可吸收縫線縫合瞼板及瞼結膜，使瞼緣無成角畸形，縫合后對合口稍隆起。如果外眥角松弛下垂，灰線剖開延長切口至外眥角暴露眼輪匝肌韌帶，分離至眼眶外側緣，編織線縮短韌帶或向外上方固定于眶外緣的骨膜上。向外牽引切除多余三角形皮膚，使下瞼水平張力加大。行3對褥式縫線加深下穹隆，加深固定于眶下緣。眼輪匝肌切除或者縮短。再視下眼瞼皮膚松弛情況去除皮膚，分層縫合，皮膚可以無張力連續縫合。局部輕壓包扎24h，7天拆線。下眼瞼植入異體鞏膜者，異體鞏膜生理鹽水復水30min，充分分解下眼瞼眼輪匝肌及下瞼板肌周圍附著，修整異體鞏膜，用可吸收縫線一端縫合在瞼板下緣，眼輪匝肌深面于下瞼板肌肉間，另端向下至下眶緣縫合于骨膜上[1]。下眼瞼植入多孔聚乙烯（ponous ployethylence，Medpor），植片有左右眼瞼型，使用時熱生理鹽水浸泡，彎曲至適合角度，可以用刀片修正削薄植片，可吸收縫線縫合下瞼瞼板下緣，于眼輪匝肌深面下瞼板肌肉間，下端縫合在眶下緣骨膜上，間斷縫合。坐位觀察調整下瞼緣位置，特別注意瞼緣的弧度，可以適當過矯正1～2mm，以加強下眼瞼垂直力量，眼輪匝肌覆蓋，皮膚面連續縫合，下眼瞼牽引縫線向上牽引兩周[2-3]。

1.3 結果：觀察患者6個月以上，患者術后下眼瞼松弛均得到矯正，患者外觀滿意。

2 討論

1993年美國羥基磷灰石義眼座引進我國使用。其后伴隨各種眶內植入物的研制，活動義眼手術廣泛開展。手術后很多患者可以定制活動義眼，通過個性化義眼的制作，使眼瞼更加飽滿，義眼活動度增加，色澤逼真，表面光潔減少結膜囊的摩擦，并且盡量使重量減輕，減少了對下眼瞼的壓力。部分患者二期植入栓釘裝置，栓釘球面與活動義眼后表面的球窩關節樣結構吻合，聯動活動義眼更加提高了義眼的活動度，并且可以承擔活動義眼部分重量，不是全部重量加在下眼瞼上，有效地減輕了下眼瞼的負擔。但是因為絕大多數患者植入僅僅一枚栓釘，活動義眼重量不可能以栓釘為中心平衡，活動義眼在結膜囊內會有圍繞栓釘旋轉的動作，偏向一側仍然對下眼瞼施加壓力[4]。結膜囊內形態常為顳上方寬且深，鼻上方稍淺，鼻側有淚阜，所以活動義眼常顳側寬大圓鈍較重，鼻側稍薄且位置較表淺，特別是為了支撐上眼瞼凹陷以及上眼瞼下垂而定制的活動義眼，上方加厚及加長的，活動義眼重量會明顯加重，下眼瞼受壓情況更加嚴重?；颊甙惭b活動義眼需要向下用力牽引下眼瞼，長期致使下眼瞼松弛無力下垂，皮膚彈性下降。部分活動義眼加工的表面欠光滑，特別是活動義眼的邊緣和后表面。還有患者護理活動義眼方法不當，活動義眼上粘附有干結的分泌物，刺激眼淚及分泌物進一步增加，或部分患者的義眼臺暴露，結膜肉芽增生，刺激產生有大量血性及膿性分泌物。患者活動義眼手術后常眼淚引流不暢，淚點位置改變，造成患者過多擦拭眼淚和分泌物，向下用力也加重下眼瞼下垂和松弛。眼瞼皮膚出現濕疹樣改變，并且活動義眼轉動摩擦眼瞼結膜和球結膜，可能造成結膜瘢痕且收縮，結膜囊狹窄，逐漸加重使穹隆變淺?；顒恿x眼因重力作用垂直下壓著力點并不在下穹窿處，而是在下穹隆稍微向上的下眼瞼，常有向下向外的壓迫力量，并且逐漸使眼瞼受壓位置前移，活動義眼壓迫下眼瞼也以中外1/3處力量最大，下眼瞼松弛水平下垂最低點向顳側移位，以中外1/3最明顯，兩眼水平相差1mm以上外觀區別明顯，所以此處下眼瞼松弛無力下垂，水平長度加大最明顯，活動義眼逐漸壓迫眼瞼位置的著力點向前上方移動，同時常伴有下眼瞼緣內翻，睫毛被分泌物粘貼在活動義眼表面，久之下穹隆消失下瞼緣下垂，下眼瞼不能支撐活動義眼，活動義眼易滑脫并且易旋轉。還有部分老年患者下眼瞼明顯外翻，水平長度加大，眼瞼松弛無力眼瞼緣不能自行回位?；颊叩呐R床特征表現為有時瞼裂寬度與對側基本相同，但是上下眼瞼水平位置都低于對側，相差約1～5mm，形成特殊的外觀。這樣單純修整活動義眼，依靠結膜囊狹窄手術改善效果較差，不能解決眼瞼緣內外翻，瞼緣低于對側的情況，患者要求改變外觀意愿強烈。

通過整形術后還需要修正活動義眼或重新定制活動義眼，使活動義眼形態和活動符合新的結膜囊，總體外觀改善明顯。

植入物多孔聚乙烯Medpor的優點：直徑40～200μm，孔與孔相通，有良好的生物相容性，血供良好，異物反應輕微，易修正成型，不排斥，取材方便，不增加患者痛苦。缺點增加費用，可能發生排異，眼瞼形態僵硬，植入后期位置改變或者移位，甚至暴露及脫出。

植入物異體鞏膜的優點：為同種異體材料，可以冷凍或者甘油保存較長時間，復水后柔韌度好，取材容易，植入方便，排斥反應少見。缺點材料容易吸收，支撐力度稍小，下眼瞼容易瘢痕僵硬形態不自然。

通過下眼瞼整形手術和植入物的應用，有效加強了眼瞼的水平張力，眼瞼緣位置得到改善，活動義眼在結膜囊內穩定，活動度增加，整體效果良好。

[參考文獻]

[1]吳振中，蔣幼琴.眼科手術學[M].北京：人民衛生出版社，1994：426.

[2]徐乃江，朱惠敏，楊麗.實用眼整形美容手術學[M].鄭州：鄭州大學出版社，2004：341-342.

[3]趙穎，閔燕，李冬梅，等.長期配戴義眼患者眼瞼畸形的矯正[J].眼科新進展，2003，23：357-358.

[4]朱健，莊靜宜.羥基磷灰石植入術后活動義眼的制作.眼外傷職業病雜志[J].2000，22：207.

[收稿日期]2013-04-04 [修回日期]2013-05-03

編輯/張惠娟