外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用干預(yù)對(duì)照研究

[摘要] 目的 應(yīng)用監(jiān)測(cè)-培訓(xùn)-計(jì)劃（MTP）合理用藥干預(yù)模式進(jìn)行干預(yù)對(duì)照研究，調(diào)研我院外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的狀況，為臨床合理用藥提供參考。 方法 分別選取我院2011年1～6月I類切口手術(shù)出院病歷100份作為對(duì)照組和2012年1～6月Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷100份作為干預(yù)組。對(duì)兩組患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇、給藥時(shí)機(jī)、住院藥費(fèi)、平均抗菌藥物費(fèi)用等的合理性進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 采用MTP模式實(shí)施干預(yù)后，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率由100%降至58%，聯(lián)合用藥比例由49%降至5%，品種選擇合理率由30%升至90%，用藥療程合理率由15%升至89%；患者平均住院天數(shù)下降，平均抗菌藥費(fèi)用降低。結(jié)論 采用MTP模式干預(yù)的方法能顯著提高圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理應(yīng)用率，降低藥物費(fèi)用，對(duì)促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物具有良好效果。

[關(guān)鍵詞] Ⅰ類切口手術(shù)；抗菌藥物；干預(yù)對(duì)照

[中圖分類號(hào)] R96 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）34-0010-03

Intervention-control study on the application of prophylactic antibacterial agents in surgical operation

LIU Shuanggen PENG Xilan LI Longxiang YE Ziping LIAO Hua

Department of Pharmacy， Xinyu City Traditional Chinese Medicine Hospital， Xinyu 338025，China

[Abstract] Objective To compare and analyze the usage of prophylactic antibacterial drugs during perioperative period with the application of monitoring-training-planning（MTP） mode for intervention control study，and provide references for rational use of antibacterial drugs in clinic. Methods 100 cases of type I incision operations in our hospital from January to June in 2011 as control group and 100 others from January to June in 2012 as intervention group were collected. The rationalities of perioperative prophylactic application of antibacterial agents were compared between two groups in terms of medicine selection，administration time，hospitalization cost and the average cost of antibacterial agents，etc. Results With the intervention of MTP mode，the percentage of prophylactic use of antibacterials decreased form 100% to 58%，the rate of combination use of drugs decreased from 49% to 5%，the rate of reasonable choice of antibacterials increased from 30% to 90%，the rate of medication duration increased from 15% to 89%；The average hospitalization days decreased，the average cost of antibacterial agents decreased. Conclusion Application of MTP intervention mode could improve the rationality of use of antibacterial agents during perioperative period and reduce drug cost，which was effective for improving rational use of antibacterial agents.

[Key words] Type I incision operation； Antibacterial agents； Intervention-control

近年來(lái)，多數(shù)醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物使用率接近100%[1]，特別是Ⅰ類切口手術(shù)不合理預(yù)防使用抗菌藥物情況較為嚴(yán)重。Ⅰ類切口手術(shù)通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物，確需使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。衛(wèi)生部2011年起在全國(guó)范圍內(nèi)開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，結(jié)合專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，我院從2011年11月開始，制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則，將抗菌藥物使用情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，每月定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥情況。本文主要對(duì)我院Ⅰ類切口手術(shù)期干預(yù)前后預(yù)防用藥情況分析，評(píng)價(jià)干預(yù)效果，為抗菌藥物合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取我院 2011 年1～6月Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷100份作為對(duì)照組，2012年1～6月Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷100份作為干預(yù)組。兩組分別根據(jù)手術(shù)類型分為5個(gè)亞組即腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、乳腺切除術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、骨折內(nèi)固定取出術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)。兩組患者性別比例、平均年齡及≥60 歲患者比例等一般情況與各類手術(shù)例數(shù)構(gòu)成無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件[3]、《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等規(guī)定，參考有關(guān)文獻(xiàn)、藥品說(shuō)明書，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定外科手術(shù)預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷抗菌藥物預(yù)防使用合理性。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括用藥適應(yīng)證、藥物品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、溶媒選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、藥品更換及禁忌證等。

1.3 調(diào)研方法

對(duì)照組病例進(jìn)行回顧性調(diào)研，分析抗菌藥物使用中存在的主要問題。干預(yù)組采用世界衛(wèi)生組織推薦的監(jiān)測(cè)-培訓(xùn)-計(jì)劃（MTP）合理用藥干預(yù)模式[4]進(jìn)行對(duì)照研究，每月對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)檢查外科手術(shù)預(yù)防用藥情況，分析圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問題、原因，結(jié)合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)組織培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師合理用藥意識(shí)，按照抗菌藥物指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，制定實(shí)施細(xì)則與改善計(jì)劃。2011年11月底開始實(shí)施干預(yù)，其后對(duì)干預(yù)組2012年1～6月病例進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)，以干預(yù)前后的量化指標(biāo)變化判斷干預(yù)效果。選定抗菌藥物使用率、用藥品種、用藥時(shí)機(jī)及療程、聯(lián)合用藥情況、平均住院天數(shù)、平均藥費(fèi)、平均抗菌藥物費(fèi)用等作為量化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析處理， 計(jì)量資料采用Mann-Whithey非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性使用抗菌藥物情況

對(duì)照組病例全部使用了抗菌藥物，多數(shù)病例沒有根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件選藥，品種選擇合理的只有30例，62例在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)開始給藥，15例預(yù)防用藥維持時(shí)間合理，術(shù)后平均用藥時(shí)間為5.2 d。干預(yù)組病例中有58例使用了抗菌藥物，其中48例品種選擇合理，58例均在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)開始給藥，47例預(yù)防用藥維持時(shí)間合理，術(shù)后平均用藥時(shí)間為2.1 d。干預(yù)后I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率、品種選擇、給藥時(shí)機(jī)及療程合理性均明顯提高，與對(duì)照組比較有非常顯著差異（P<0.01）， 見表1。

2.2 抗菌藥物用藥品種

對(duì)照組預(yù)防用抗菌藥物品種涉及22種，使用例次居前兩位的是氟喹諾酮類47例次（占30.92%）、第三代頭孢菌素27例次（占17.76%）。干預(yù)組預(yù)防用抗菌藥物品種涉及11種，使用例次居前兩位的是第一代頭孢菌素27例（占42.86%）、第二代頭孢菌素21例（占33.33%）。干預(yù)后第一、二代頭孢菌素用藥例次較高，品種選擇趨于合理，見表2。

2.3 抗菌藥物聯(lián)用情況

對(duì)照組病例中抗菌藥物單用51例、聯(lián)用49例（其中二聯(lián)用46例、三聯(lián)用3例）。干預(yù)組使用了抗菌藥物的病例中，抗菌藥物單用53例、聯(lián)用5例（均為二聯(lián)用）。干預(yù)后手術(shù)預(yù)防用藥聯(lián)用比例明顯降低，與對(duì)照組比較差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

表3 預(yù)防性使用抗菌藥物聯(lián)用情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01

2.4 平均住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)

干預(yù)后患者平均住院天數(shù)由干預(yù)前的8.5 d降為7.2 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患者住院期間平均藥費(fèi)、平均抗菌藥費(fèi)均及其所占比例均比對(duì)照組有不同程度降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

表4 干預(yù)前后平均住院天數(shù)及各項(xiàng)費(fèi)用情況（x±s，n=100）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3討論

3.1 合理干預(yù)能規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物選用

根據(jù)研究，無(wú)高危因素的清潔手術(shù)僅對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理與常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后的體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及切口感染率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無(wú)菌手術(shù)切口感染與預(yù)防性使用抗菌藥物無(wú)關(guān)[5]。圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)預(yù)防目的和抗菌藥物本身作用特點(diǎn)來(lái)選擇，若應(yīng)用不當(dāng)，不僅導(dǎo)致術(shù)后感染率上升，還易出現(xiàn)耐藥菌株，引發(fā)二重感染[6]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率、品種選擇合理性均有明顯改善，但抗菌藥物選用仍存在以下問題：①抗菌藥物預(yù)防使用率為58%仍偏高。抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求：I類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例不超過30%，其中腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。防止術(shù)后感染，重在加強(qiáng)無(wú)菌操作，強(qiáng)化無(wú)菌觀念，提高手術(shù)質(zhì)量，而不應(yīng)過分盲目依賴抗菌藥物[7]。②抗菌藥物品種選擇不合理，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、骨折內(nèi)固定取出術(shù)等，預(yù)防用藥選用左氧氟沙星、第三代頭孢菌素等。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件規(guī)定：Ⅰ類切口手術(shù)常用抗菌藥物一般首選第一代頭孢菌素選藥，如頭孢唑林、頭孢拉定；嚴(yán)格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。③Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥存在聯(lián)用現(xiàn)象，如骨折內(nèi)固定術(shù)選用頭孢呋辛與克林霉素聯(lián)用。Ⅰ類切口手術(shù)一般不需聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征，只有在可能出現(xiàn)混合感染的情況下，方可適當(dāng)選用聯(lián)合用藥[8]。

3.2 合理干預(yù)能規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及療程

圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，保證手術(shù)野暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的濃度[9]，降低術(shù)后感染的發(fā)生。預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵[10]。預(yù)防用藥時(shí)間Ⅰ類切口不超過24 h；Ⅱ類切口預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)48 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前有部分手術(shù)病例術(shù)前不用藥，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間用藥，如一般的疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防用藥到患者出院時(shí)間達(dá)8 d。干預(yù)后給藥時(shí)機(jī)、用藥療程合理率顯著提高，術(shù)后平均用藥時(shí)間下降，但仍存在預(yù)防用藥時(shí)間偏長(zhǎng)的情況，如眼科手術(shù)、骨折固定術(shù)有的預(yù)防用藥時(shí)間為4～5 d。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間給藥并不能降低傷口的感染率，過度用藥反而易致耐藥菌過度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌株[11]。

3.3 合理干預(yù)能促進(jìn)合理用藥

干預(yù)前不合理用藥還表現(xiàn)在部分抗菌藥物溶媒量過大、溶媒選用不當(dāng)、給藥劑量偏大、給藥頻次不合理、抗菌藥物更換頻繁等。干預(yù)后合理用藥情況明顯改善，合理用藥不僅能減少用藥安全隱患，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還能減低單病種費(fèi)用。干預(yù)后患者平均藥費(fèi)、平均抗菌藥費(fèi)均降低，平均住院天數(shù)也縮短。減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，體現(xiàn)了干預(yù)措施的可行性和有效性，對(duì)促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用藥物起到了積極的作用。

總之，采取合理有效的干預(yù)措施后，我院外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)有明顯改善，抗菌藥物使用逐步規(guī)范，降低患者藥品費(fèi)用，減少資源浪費(fèi)，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥起到了積極作用。

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（收稿日期：2013-08-16）