低位氣管切開術在呼吸機輔助呼吸患者中的臨床應用

[摘要] 目的 分析低位氣管切開術在呼吸機輔助呼吸患者中的應用價值。 方法 將2010年3月～2012年12月期間216例需機械通氣的ICU危重患者隨機分為低位氣管切開術（low tracheotomy， LT）組（Ⅰ組）及常規氣管切開術（surgical tracheostomy， ST）組（Ⅱ組），觀察比較兩組手術時間、切口長度、術中出血量、多種并發癥發生率和拔管后愈合時間。 結果 Ⅰ組的手術時間、切口長度、術中出血量、切口愈合時間均明顯小于ST組（P<0.05）；Ⅰ組的皮下氣腫、切口出血、切口感染、脫管的并發癥發生率均明顯低于Ⅱ組（P<0.05）；兩組術中低氧血癥、術后拔管困難發生率比較均無明顯差異（P>0.05）。 結論 低位氣管切開術是一種安全、快速、創傷少、并發癥少的氣管切開方式，特別適合呼吸機輔助呼吸患者床邊采用。

[關鍵詞] 低位氣管切開術；并發癥；氣管環；縱切口

[中圖分類號] R856.76 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0156-02

Clinical application of low tracheotomy in patients with ventilator-assisted breathing

YUAN Zhangliu1 PENG Junrong1 FANG Jialing1 CHEN Xiaozhong1 CHEN Zhengdao2

1.Department of Otorhinolaryngology， Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County， Guangdong，Haifeng 516400，China；2.ICU， Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County， Guangdong，Haifeng 516400，China

[Abstract] Objective To analyze low tracheotomy application value of patients with ventilator-assisted breathing. Methods During the period from 2010 March to 2012 December， 216 patients with mechanical ventilation in ICU critically were randomly divided into low tracheotomy （low tracheotomy， LT） group （group Ⅰ） and conventional tracheotomy （surgical tracheotomy， ST） group （group Ⅱ）. The two groups were observed and compared from operation time， incision size， the amount of bleeding， multiple complications and extubation time of healing. Results The operation time of Ⅰ group， the length of incision， the bleeding and the recovery time is shorter than theⅡgroup（P<0.05）；The complication of the subcutaneous emphysema， incision bleeding， incision infection and disconnection is lower than theⅡgroup（P<0.05）； The difficulty happening rates of hypoxemia and tracheal extubation from these two group are not significant difference（P>0.05）. Conclusion low tracheotomy is a safe， fast， less trauma， less complications of tracheotomy， especially suitable for mechanical ventilation patients at the bedside.

[Key words] Low tracheotomy； Complication； Trachea； Longitudinal incision

重癥監護病房（intensive care unit， ICU）中許多危重病患者因無清除呼吸道分泌物或需要長時間呼吸機支持及頜面部創傷修復[1]等原因而施行了氣管切開術，挽救了許多患者的生命。針對經皮氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy， PDT）費用高、適應證相對局限，傳統氣管切開術術中術后并發癥相對比較多。2010年3月～2012年12月我科對ICU的呼吸機輔助呼吸的114例患者氣管切開采用低位氣管切開術，并同時與常規氣管切開術102例進行比較，取得滿意的臨床應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2012年12月我院因長期機械通氣或氣道保護而需行氣管切開者共216例，隨機分為兩組：低位氣管切開術組（Ⅰ組）114例，男76例，女38例，年齡14～85歲，平均47.5歲；常規氣管切開組（Ⅱ組）102例，男69例，女33例，年齡16～83歲，平均46.3歲。疾病種類：顱腦損傷、復合傷97例（占44.91%）；腦血管意外69例（占31. 94%）；肺部感染、呼吸衰竭等肺部疾病20例（占9.26%）；農藥中毒17例（占7.87%）；其他13例（占6.02%）。除6例（兩組各有3例）經口氣管插管困難外，其余的病例均先行經口氣管插管。兩組患者的年齡、性別、APACHE-Ⅱ評分、疾病種類差異均無統計學意義。

1.2 器械

同傳統氣管切開包，包裝滅菌的帶氣囊氣管導管。

1.3 手術方法

Ⅰ組：采用低位氣管切開術。患者平臥，頭后仰，肩下墊枕，消毒鋪巾后，用2%利多卡因局部浸潤麻醉后，取頸前正中縱切口，自環狀軟骨下一橫指至一胸骨上窩上一橫指之間，切口長2.4～3.0 cm，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，鈍性分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，即可見甲狀腺峽部下極及氣管前筋膜。分離氣管前筋膜，切開4～5氣管環，插入氣管套管，充氣氣囊，接呼吸機套管，切口上、下各縫合1針，深度包括頸闊肌，以加強套管固定，再予紗帶打死結縛于頸部。

Ⅱ組：采用常規氣管切開術。體位及消毒、麻醉同上，取頸前正中縱行切口，自環狀軟骨下緣至胸骨上窩之間，切口長4～5 cm，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，鈍性分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，分離甲狀腺峽部及氣管前筋膜，切開2～3氣管環，插入氣管套管，充氣氣囊，接呼吸機套管，縫合過長切口，再予紗帶打死結縛于頸部。

1.4 手術時間

從局部浸潤麻醉到氣管套管安置好為手術時間。

1.5 并發癥判斷標準

低氧血癥：SpO2<90%；切口感染：切口紅腫>1 cm，且有膿性分泌物。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，兩組均數比較采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量、切口長度、切口愈合時間比較

低位氣管切開術組均明顯優于常規氣管切開術組（P<0.05），見表1。

表1 兩組氣管切開方式手術時間、出血量、切口長度及切口愈合

時間的比較（x±s）

2.2 兩組術中、術后并發癥發生率的比較

低位氣管切開術組的皮下氣腫、切口出血、切口感染、脫管的發生率均明顯低于常規氣管切開術組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術中低氧血癥、術后拔管困難發生率比較

見表2。本組拔管困難共3例，均為原發病所致：1例為重度顱腦損傷后致雙側聲帶麻痹，另2例為重度腦干損傷及高位頸髓損傷致呼吸肌麻痹，均需長期戴管。兩組病例均無縱隔感染、氣胸、食管氣管瘺、切口大出血、喉狹窄、死亡等嚴重并發癥發生。

表2 兩組氣管切開方式的術中、術后并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

氣管切開術是建立人工氣道的重要外科方法，有緊急氣管切開術、常規氣管切開術、環甲膜切開術、經皮氣管造口術等[2]。相對于呼吸機輔助呼吸患者，由于患者自主呼吸功能減弱下降、呼吸機麻痹或呼吸癱瘓等因素，氣管切開術要求選擇能快速安全完成且術后并發癥較少的術式。

大多數醫生認為ST切口長，術野廣，易找到氣管[3]，但是不利因素仍很多：①暴露組織過多，傷及肌肉及血管，特別是甲狀腺及較大的靜脈，術中出血機會多，置管后由于套管與暴露血管摩擦，術后遲發出血機會也多。Ⅱ組術后切口出血9例 （8.8%），遠大于Ⅰ組的1例（0.9%）。②氣管套管周圍組織松弛，導致氣管套管活動度大，刺激周圍組織，不易愈合，容易發生脫管[4]。Ⅱ組脫管4例（3.9%），Ⅰ組無脫管病例。脫管者均為煩躁的患者，其中2例經原切口順利插入；另1例經原切口未能插入，患者呼吸困難，遂先行經口氣管插管，再探查原切口插入套管。③常出現套管上、下間隙漏氣、排痰，增加局部感染機會。本組病例，Ⅱ組切口感染5例（4.9%），而Ⅰ組無切口感染病例。④存在拔管后切口不易愈合、甚至需行清創后縫合切口、局部瘢痕大等缺點。本組病例，Ⅱ組有5例切口過長并感染，需清創及修整切口后再縫合切口，術后切口皮膚遺留明顯瘢痕；而Ⅰ組病例切口處皮膚瘢痕均不明顯。

近幾年來，國內外諸多研究文獻[5-9]推薦經皮氣管切開術（PDT），作為一項新的急救技術，用于重癥監護氣管插管的患者。雖然其操作方法與ST相比，PDT操作微創、快捷和損傷少，但需用成套進口工具，費用較高，對中小型醫院及貧困患者有一定的壓力，故大多數基層醫院并未開展該項目。病例選擇也有一定的局限性，患者局部條件差的（如肥胖、頸部過短、兒童、甲狀腺腫瘤），對于大的血管、甲狀腺及胸膜頂的位置不詳，操作有一定的危險性，易出現大出血、皮下氣腫、血腫、氣胸等。一旦出血難以止血，需要擴大切口，既加大損傷又延誤時間。故對兒童、手術部位感染和惡性病變、頸部解剖標志不明確者應為禁忌，對氣管偏斜、頸短、頸前軟組織較厚、老年氣管軟骨鈣化者慎用。且因術中無明確氣管視野，導絲及擴張器易誤傷氣管后壁及食管致氣管食管瘺嚴重并發癥的相關病例報道[7]，為PDT特有的并發癥，目前尚不能完全避免[8]。Wu等[10]認為PDT與ST的優劣無明顯差異。由于PDT是在盲切下進行，故在國內廣泛推廣尚需時日，說明PDT手術并不能完全替代傳統ST術。

目前在ICU治療的危重患者中由于絕大多數已經建立了經口插管的呼吸通道及心電監護，手術醫師不必擔心術中呼吸問題，可以更從容地進行手術操作，從而大大地減少了以往氣管切開手術并發癥，特別是氣管后壁損傷的并發癥幾乎可以杜絕。低位氣管切開術（LT）原為咽喉部腫瘤的前置手術，通過改良，可彌補以上二種手術方式的缺陷，具有更大的優勢。我們的體會是：①切口定位簡單準確，安全性高：選用頸正中縱切口，自環狀軟骨下一橫指至一胸骨上窩上一橫指之間，切口長2.4～3.0 cm，當頭后仰位時該切口定位剛好投影在4～5氣管環上，遠離甲狀腺峽部，正中無大血管，出血少，安全性高。②暴露4～5氣管環直觀，易插入氣管套管：可中正快速分離皮下組織、頸闊肌、帶狀肌，直達甲狀腺峽部下緣的氣管前筋膜，再向深面分離氣管前筋膜，即可清晰暴露4～5氣管環。若伴有一側甲狀腺腫物也容易向一側牽拉開，不影響操作；若伴有雙側甲狀腺腫物或彌漫性甲狀腺腫患者，才需將甲狀腺峽部下緣向上游離分開，只有極個別病例才需將甲狀腺峽部中間切斷并加縫扎，然后再切開4～5氣管環；若伴有甲狀腺峽部腫物時，可切開5～6氣管環。插入氣管套管一般不受甲狀腺峽部遮擋影響，均能一次插入。③便于氣管切口造形及更換套管：預計上呼吸機時間久的患者，4～5氣管環先縱行切開，然后剪成“O”形，方便套管插入及更換套管。④氣管套管固定牢固，不易脫管：放置氣管套管后皮膚切口上、下各予7號絲線縫合1針，深度包括頸闊肌，以加強固定套管、防滑脫及止血作用。⑤術中盡量使用電刀，不管頸前脂肪層多厚，向下正中縱向切開，出血量更少，術野清晰，幾乎無滲血。故對脖頸粗短和有喉梗阻患者，需配備電刀。

總結對比兩組病例，低位氣管切開術作為一種在ST基礎上的改良氣管切開術式，具有明顯的優點：①切口小，手術時間短，出血量少，切口愈合快，皮膚瘢痕不明顯。②術中、術后并發癥少、安全性高。③可作為PDT限制病例的補充。④手術費用低。故低位氣管切開術更適合于基層醫院開展使用呼吸機輔助呼吸的患者采用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-08-26）