ESWL與輸尿管鏡下碎石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石療效比較

[摘要] 目的 比較體外震波碎石（ESWL）與輸尿管鏡下碎石術(shù)（URSL）治療腎及輸尿管上段結(jié)石的療效和不良反應(yīng)。 方法 選擇2010年1月～2012年12月間951例腎及輸尿管上段結(jié)石的患者，786例采用ESWL治療，165例采用URL治療，對兩組患者的結(jié)石清除率、發(fā)熱及血尿并發(fā)癥等進(jìn)行分析比較。 結(jié)果 ESWL組結(jié)石清除率顯著高于URL組（80.9% vs 55.8%，P < 0.01）；在發(fā)熱及血尿并發(fā)癥方面，ESWL組顯著低于URL組。 結(jié)論 體外沖擊波碎石對于治療腎及輸尿管上段結(jié)石療效明確。

[關(guān)鍵詞] 體外沖擊波碎石術(shù)；腎結(jié)石；輸尿管上段結(jié)石；輸尿管鏡碎石

[中圖分類號] R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0146-02

Clinical analysis of ESWL treatment on 786 cases with renal and upper ureteral calculi

WU Deli

Department of Urology， Jiangsu Provincial Integration of Chinese and Western Medicine Hospital， Nanjing 210028， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and side effects of extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL） and transurethral ureteroscopic lithotripsy（URL） in the kidney and utter ureteral calculi. Methods A total of 951 cases were diagnosed as kidney and utter ureteral calculi during January 2010 to December 2012， of which 786 received ESWL and the other 165 received URL. The stone free rate， side effects such as fever and hematuria were compared between two groups. Results The efficacy rate for kidney and utter ureteral calculi treated with ESWL was significantly higher than that of URL （80.9% versus 55.8%， P < 0.01）. The side effects such as fever and hematuria in ESWL group were lower than those in URL group （P < 0.01）. Conclusion Extracorporeal shock wave lithotripsy is a good means for the treatment of renal and upper ureteral calculi.

[Key words] ESWL；Kidney calculi；Upper ureteral calculi；URS

盡管目前治療泌尿系結(jié)石的方法較多， 體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）仍是臨床治療腎及輸尿管上段結(jié)石的主要手段之一[1，2]。我院于2010 年1月～2012 年12月對951例腎及輸尿管上段結(jié)石患者分別采用ESWL及輸尿管鏡碎石（transurethral ureteroscopic lithotripsy，URL）治療，對其療效及并發(fā)癥進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按治療方法分為ESWL組和輸尿管鏡碎石組。其中ESWL組786例，男497例，女289例，年齡15～82歲，平均42歲。影像學(xué)檢查腎結(jié)石301例，其中左腎結(jié)石156例，右腎結(jié)石145例，輸尿管上段結(jié)石416例，輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石69例。其中21例為行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后殘余結(jié)石，13例為行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后殘余結(jié)石。結(jié)石橫徑6～18 mm， 縱徑5～16 mm。URL組選擇同期我院行輸尿管鏡碎石術(shù)的腎及輸尿管上段結(jié)石病例165例，男94例，女71例，年齡19～76歲，平均47歲，其中左側(cè)78例，右側(cè)87例，兩組資料無明顯差異。

1.2 治療方法

ESWL組采用HK. ESWL-V X線、B超雙定位碎石機(jī)，工作功率10～15 kW，頻率（50～60）次/min， 每次沖擊次數(shù)2500次（小兒1800次），平均2000次。術(shù)前患者作尿常規(guī)、血常規(guī)、血凝常規(guī)、心電圖、腹部平片及泌尿系B 超檢查，部分患者行泌尿系CT及靜脈腎盂造影。采取仰臥位，用沙袋置于患者健側(cè)輔助定位，定位清楚后用綁帶固定。對需重復(fù)治療的患者至少應(yīng)間隔2周以上。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染藥、輸尿管松弛藥治療。術(shù)后常規(guī)2周復(fù)查腹部平片或泌尿系B超。URL組采用連續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位，采用Wolf F8/9.8輸尿管鏡由尿道、膀胱置入，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡插入輸尿管中，保持合適的沖水速度以保證視野清晰，見到結(jié)石后伸入鈥激光光纖將結(jié)石擊碎。術(shù)后復(fù)查同ESWL組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗，以P < 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

ESWL組786例患者2周后復(fù)查，636例行一次碎石治療成功排除結(jié)石，有效率為80.9%；128例行二次碎石治療成功排出結(jié)石，有效率16.3%；22例轉(zhuǎn)手術(shù)等其他治療方法，約占2.8%。碎石3個月內(nèi)排盡率91.6%。本組患者術(shù)后8例出現(xiàn)發(fā)熱，246例患者出現(xiàn)腎絞痛，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者術(shù)后均出現(xiàn)一過性血尿，多在1～2 d內(nèi)消失，嚴(yán)重血尿10例。URL組165例患者2周后復(fù)查，92例成功排除結(jié)石，有效率為55.8%，明顯低于ESWL組（P < 0.01）。見表1。本組患者術(shù)后發(fā)熱21例、嚴(yán)重血尿12例，明顯高于ESWL組（P < 0.01）。見表2。

表1 兩組碎石療效比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近10年來，由于經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石等微創(chuàng)手術(shù)方式的出現(xiàn)，體外沖擊波碎石治療理念發(fā)生了一系列改變。但ESWL對于治療腎及輸尿管上段結(jié)石仍是一種常規(guī)有效手段。對于腎及輸尿管上段結(jié)石， 由于解剖學(xué)因素， 采用輸尿管鏡下碎石容易導(dǎo)致結(jié)石反沖進(jìn)入腎盂或腎盞內(nèi)，進(jìn)而影響了治療效果[3]。本研究中，ESWL組碎石有效率明顯高于URL組，也驗證了這一點。

術(shù)前明確診斷及合理選擇病例能夠提高ESWL碎石成功率。筆者體會病史較長及結(jié)石較大的患者不適于行ESWL，因為此類患者結(jié)石周圍常常伴有息肉包裹或輸尿管狹窄，行ESWL不能明顯提高結(jié)石的排出率[4]，反而會加重輸尿管局部炎癥反應(yīng)，浸潤肌層、加重輸尿管局部炎性狹窄，因此此類病人需改行其他治療方法[5]；其次，患者應(yīng)盡量行靜脈腎盂造影檢查，輕度腎積水患者ESWL療效要高于重度積水患者。

< 2 cm的腎及輸尿管上段結(jié)石適于行ESWL治療[6，7]。>2.5 cm的結(jié)石建議行PCNL治療。結(jié)石越大，密度越高所需要治療的次數(shù)及碎石的強度可能就會越大，對腎臟的損害較大，不嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證進(jìn)行的ESWL，對腎功能的損害部分是不可逆的。治療的間隔時間以10～14 d為宜[8]。筆者在治療過程中體會到：①腎結(jié)石：直徑<10 mm的腎結(jié)石碎石效果較好，>15 mm 的腎結(jié)石在碎石后較易形成石街，碎石前可先插輸尿管支架管，以免造成輸尿管梗阻，加重?fù)p害。腎下極結(jié)石經(jīng)ESWL治療后排出較困難， 可能需要的時間較長；②輸尿管上段結(jié)石：直徑<10 mm 并且沒有合并腎積水的結(jié)石經(jīng)ESWL治療有效率較高，10 mm<直徑<20 mm而且沒有明顯腎積水的結(jié)石可先試行ESWL碎石治療，為避免石街形成，應(yīng)放置輸尿管支架管，再行ESWL治療，同時碎石時先對結(jié)石下端沖擊，逐漸擊碎結(jié)石；如合并有中度以上腎積水的結(jié)石，不主張首選ESWL治療。對結(jié)石橫徑>12 mm、伴有嚴(yán)重腎積水的或輸尿管扭曲成角的，這類結(jié)石不建議采用ESWL，應(yīng)改用其他微創(chuàng)方法治療。

本文認(rèn)為，術(shù)中正確操作對提高ESWL 對腎及輸尿管上段結(jié)石的療效尤為關(guān)鍵。第一，應(yīng)利用ESWL原理，將結(jié)石置于第二焦點處，利用匯聚于第二焦點處的能量及其空化效應(yīng)以提高碎石效果。第二，采用中速脈沖頻率（50～60）次/min，單次沖擊次數(shù)應(yīng)在3000次以下[9，10]，高能量碎石效果不優(yōu)于低能量碎石，反而會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血尿及出血時間延長；而低能量碎石的優(yōu)點包括焦點準(zhǔn)確不偏移、患者痛感輕微、碎石顆粒細(xì)小、組織損傷輕等特點[11]，我們在術(shù)中常常采用由低到高逐步增加能量以提高碎石效果。第三，在ESWL過程中適當(dāng)壓迫結(jié)石平面下方，減小呼吸引起的第二焦點移動，以提高沖擊波對結(jié)石的有效作用率。

本組碎石失敗轉(zhuǎn)為腔內(nèi)手術(shù)者22例，主要原因為：①過于肥胖的患者，結(jié)石到體表的距離長，沖擊波能量衰減較大，不足以擊碎結(jié)石；②腎下盞結(jié)石：本組5例腎下盞結(jié)石因解剖學(xué)因素及患者術(shù)后未規(guī)范采用體位排石，結(jié)石排出受阻；③結(jié)石嵌頓：此類患者結(jié)石周圍常常伴有息肉包裹或輸尿管狹窄，碎結(jié)石顆粒難以排出，應(yīng)放棄ESWL治療，選擇微創(chuàng)手術(shù)治療。

大部分本組患者在雙定位下可見結(jié)石影像形態(tài)逐漸改變、拉長、密度變淡，也有少數(shù)患者術(shù)中結(jié)石影像變化不明顯，但等待2周后復(fù)查也發(fā)現(xiàn)結(jié)石完全排出，提示術(shù)后過早復(fù)查容易誤判結(jié)石情況。在一些ESWL病例中， 輸尿管壁水腫消退后管腔增大，易于碎石顆粒的排出[12]。短期再次ESWL易加重組織損傷[13]，因此本組患者采用ESWL后2周復(fù)查。部分ESWL兩次后失敗病例，不建議行第三次ESWL，需改用其他治療手段。

綜上所述，ESWL治療腎及輸尿管上段結(jié)石損傷小，療效明確，但其成功率取決于術(shù)前明確診斷、合適病例的選擇及術(shù)中正確的操作。

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（收稿日期：2013-06-18）