經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的進(jìn)展

[摘要] 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty， PVP）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty， PKP）是一項(xiàng)新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，能明顯緩解疼痛、維持脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體高度，但是也存在一些并發(fā)癥。本文就PVP與PKP查閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，分析和總結(jié)經(jīng)PVP與PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松性椎體骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）34-0016-03

Progress of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral fractures

JIANG Bing ZHU Chengrun

Department of Orthopedics， Anqing Hospital， Anhui Medical University， Anqing 246003， China

[Abstract] PVP and PKP can obviously relieve pain， maintain the stability of the spine， restore the height of vertebral body， but there are some complications. Recent literature concerning PVP and PKP was extensively reviewed and summarized and the research progress of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral fractures was summarized and analyzed.

[Key words] Osteoporotic vertebral fracture； Percutaneous vertebroplasty； Percutaneous kyphoplasty

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)脊柱微創(chuàng)新技術(shù)，它是借助某些醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，將骨成形材料在體外經(jīng)穿刺針注入椎體，達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度的目的，由法國(guó)醫(yī)師Gailbert等于1987年首先報(bào)道這一新的微創(chuàng)技術(shù)，當(dāng)時(shí)應(yīng)用該技術(shù)成功治療了1例椎體海綿狀血管瘤。此后，PVP成為治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的首選方法。1994年美國(guó)的Reilay等研究出一種可以膨脹的球囊，將球囊經(jīng)穿刺針?biāo)腿胱刁w，然后將球囊充氣，充氣的球囊擠壓椎體松質(zhì)骨，在椎體內(nèi)制造出一定大小的空腔并同時(shí)恢復(fù)椎體高度，然后在低壓下經(jīng)通道將骨水泥注入椎體，因而該技術(shù)被稱為椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）[1]。骨質(zhì)疏松癥在老年人尤其是在絕經(jīng)后婦女中非常常見(jiàn)，這部分人很容易發(fā)生椎體骨折。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定，具有創(chuàng)傷大，出血量多、內(nèi)固定容易松動(dòng)失效等并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)的保守治療方法主要有臥床休息、使用止痛藥、支具等，保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，易致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。PVP和PKP在治療此類骨折中顯示了巨大的優(yōu)越性，它可顯著緩解疼痛，縮短臥床時(shí)間，創(chuàng)傷小，療效確切，可明顯提高患者生活質(zhì)量[4]，而且能重建椎體高度，大大減少了因臥床而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，所以近年來(lái)PVP和PKP受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。現(xiàn)就經(jīng)皮椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折作一綜述。

1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是采用經(jīng)皮穿刺的方法，通過(guò)椎弓根或直接向椎體內(nèi)注入骨水泥，以達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度、減輕腰背部疼痛甚至恢復(fù)椎體高度的目的。因其創(chuàng)傷小、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，已得到廣泛使用并推廣用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等患者。Jensen等[5]報(bào)道PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折29例47個(gè)椎體，每個(gè)椎體注入骨水泥量平均為7.1 mL，術(shù)后24 h疼痛改善率為89.7%。Kim等[6]發(fā)現(xiàn)使用PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根的止痛效果無(wú)明顯差別。Han等[7]利用不經(jīng)過(guò)椎弓根的PVP治療上、中胸椎27例34個(gè)椎體，每個(gè)椎體平均注入骨水泥 3.8 mL，1年后70%～80%的患者獲得了較好的止痛效果。有人報(bào)道在PVP術(shù)后，注射過(guò)骨水泥的椎體再次骨折，同樣可用PVP再次治療[8]。Muijs等[9]還通過(guò)對(duì)PVP方式的改良，可方便提取脊柱的活組織，以便于病理學(xué)檢查。國(guó)內(nèi)學(xué)者于1999年開(kāi)始將此技術(shù)應(yīng)用于臨床，何建群等[10]報(bào)道應(yīng)用PVP技術(shù)治療胸腰椎骨折95例，取得了良好效果。李健等[11]報(bào)道應(yīng)用PVP技術(shù)治療71節(jié)60例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，其中36 節(jié)椎體行雙側(cè)雙平面經(jīng)椎弓根入路、35節(jié)行單側(cè)經(jīng)椎弓根入路，得出結(jié)論是不同入路經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)中，椎體高度恢復(fù)率、椎體后凸Cobb角、早期VAS評(píng)分的改善在雙側(cè)雙平面組優(yōu)于單側(cè)組；并發(fā)癥發(fā)生率、ODI指數(shù)、中遠(yuǎn)期VAS評(píng)分兩組療效相近。高萬(wàn)旭等[12]報(bào)道應(yīng)用PVP技術(shù)治療伴有遠(yuǎn)位牽涉痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折86例，術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)前VAS平均為7.6分，術(shù)后平均為3.7分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李大剛等[13]通過(guò)檢索有關(guān)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的PVP文獻(xiàn)來(lái)評(píng)價(jià)保守療法和經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和保守療法均是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效治療方法，近期疼痛緩解情況經(jīng)皮椎體成形術(shù)組優(yōu)于保守組，再骨折的評(píng)價(jià)缺乏足夠的證據(jù)。顧宇彤等[14]報(bào)道采用微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定加經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折， 他們分別使用經(jīng)皮穿刺后凸成形術(shù)、開(kāi)放椎弓根釘內(nèi)固定+椎體成形術(shù)及微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定+經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)三種方法治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折，通過(guò)對(duì)患者的臨床效果及椎體高度壓縮率、恢復(fù)率和后凸角、后凸矯正率的觀察和比較來(lái)評(píng)價(jià)微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定+經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的療效，并由此認(rèn)為在治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)盡量采用微創(chuàng)椎弓根釘固定與經(jīng)皮椎體成形相結(jié)合的方法。

2 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)最大的缺點(diǎn)是“畸形固定”和骨水泥滲漏率較高。近年來(lái)逐漸被椎體后凸成形術(shù)所替代，但PVP 操作相對(duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，從醫(yī)療成本考慮，對(duì)于急性骨質(zhì)疏松性椎體輕度壓縮性骨折患者，王興武等[15]認(rèn)為PVP應(yīng)是首選術(shù)式。Belkoff等[16]發(fā)現(xiàn)，PKP與PVP不同，PKP不但能夠恢復(fù)椎體的強(qiáng)度和硬度，而且能部分恢復(fù)椎體的高度，矯正后凸畸形。Lieberman等[1]利用PKP治療30例70個(gè)椎體，發(fā)現(xiàn)70%椎體高度增加>47%，骨水泥滲漏率僅為8.6%。王守赟等[17]采用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折，取得了良好的效果。江兵等[18]于2010年報(bào)道應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折11例，患者臨床效果確切，并于2012年報(bào)道應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折60例[19]，取得良好效果，無(wú)神經(jīng)損傷、感染、骨水泥滲漏及肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，3例存在少量骨水泥沿工作通道返流，但未引起臨床癥狀。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)病椎高度均有不同程度的降低，未發(fā)現(xiàn)明顯骨水泥移位。隨訪發(fā)現(xiàn)2例病人再次出現(xiàn)病椎塌陷，塌陷的病椎高度與術(shù)前無(wú)明顯差異，塌陷后再次出現(xiàn)腰背痛，予以保守治療后緩解。1例L3骨折患者術(shù)后1年出現(xiàn)L1骨折，予以PKP治療，但術(shù)后效果較第一次明顯降低。張淼榮等[20]探討使用椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)治療陳舊性椎體骨折，發(fā)現(xiàn)如果術(shù)前準(zhǔn)備充足，術(shù)中嚴(yán)格遵循操作原則，PVP及PKP均能有效改善疼痛癥狀，為了降低骨水泥滲漏率，可優(yōu)先選擇PKP。陳俊峰等[21]報(bào)道經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎單椎體楔形骨折與凹陷型骨折的效果，得出PKP 可以有效恢復(fù)楔形骨折椎體高度，緩解疼痛，糾正脊柱后凸畸形，恢復(fù)椎體序列；而對(duì)凹陷型椎體骨折可達(dá)到恢復(fù)椎體中央高度、強(qiáng)化和穩(wěn)定椎體的作用。申勇等[22]報(bào)道單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)單側(cè)椎弓根途徑穿刺骨水泥過(guò)椎體中線注射治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可取得雙側(cè)穿刺同樣滿意的臨床效果，且具有手術(shù)時(shí)間短、骨水泥滲漏率低等優(yōu)點(diǎn)。楊炎等[23]也報(bào)道單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果，單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均安全有效，單側(cè)與雙側(cè)比較具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中X 線輻射劑量小的優(yōu)點(diǎn)。

3 PKP與PVP的適應(yīng)證和并發(fā)癥

3.1 適應(yīng)證

掌握恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證是PKP取得良好效果的關(guān)鍵[18，19]：①主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折伴有嚴(yán)重腰背部疼痛且無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)受壓癥狀和椎體后壁完整者。②椎體血管瘤和椎體惡性腫瘤等。PKP主要用于伴有腰背部疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體骨折和椎體良惡性腫瘤，因此術(shù)前應(yīng)排除相關(guān)疾病引起的腰背部疼痛。PKP能增加椎體強(qiáng)度，但不能緩解神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀，也不能抑制腫瘤生長(zhǎng)，治療中是選擇單純PKP治療還是聯(lián)合手術(shù)，放療等應(yīng)根據(jù)具體情況綜合考慮。有學(xué)者[24]采用CT 引導(dǎo)下PVP 聯(lián)合放射性125Ⅰ粒子植入技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤療效確切。與傳統(tǒng)放療相比，在疼痛的緩解、預(yù)防椎體塌陷及壓縮性骨折等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種安全可靠的局部微創(chuàng)治療方法。PKP無(wú)絕對(duì)的禁忌證，伴椎體后緣骨折、骨塊向椎管內(nèi)移位者也不是絕對(duì)禁忌證[25]。下列情況可視為相對(duì)禁忌證[19]：①無(wú)腰背痛的椎體骨折；②非骨質(zhì)疏松性椎體骨折；③脊髓受壓有神經(jīng)癥狀；④椎體壓縮>75%；⑤椎弓根骨折；⑥嚴(yán)重出凝血疾病；⑦年輕患者。

3.2 并發(fā)癥

3.2.1 骨水泥滲漏 骨水泥滲漏是常見(jiàn)的并發(fā)癥，按照部位分為椎管內(nèi)硬膜外滲漏，椎間盤(pán)滲漏，椎間孔滲漏，椎旁靜脈滲漏，椎體旁軟組織滲漏和穿刺通道滲漏。如果骨水泥向椎管內(nèi)滲漏，可引起癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者[19]采用以下方法可以大大減少骨水泥滲漏的發(fā)生：①術(shù)前行CT檢查，了解椎體壁的完整性。②首先采用體位復(fù)位，初步恢復(fù)椎體的高度，避免球囊過(guò)度擴(kuò)張?jiān)斐勺刁w次發(fā)骨折。③擴(kuò)張結(jié)束后用細(xì)克氏針經(jīng)通道探查椎體壁是否完整，如果觸及軟組織，用探針經(jīng)通道填入明膠海綿到觸及軟組織處，以減少骨水泥滲漏的發(fā)生。④以術(shù)前影像學(xué)資料為依據(jù)估計(jì)骨水泥的注入量，不應(yīng)片面追求骨水泥的填充量，骨水泥的填充量和患者的疼痛緩解程度并不呈正相關(guān)[26]，而和骨水泥的滲漏呈正相關(guān)。⑤如果術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎體壁破裂，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)骨水泥凝固時(shí)間，將處于拉絲期以后的骨水泥在C行臂監(jiān)控下緩慢的注入椎體，邊注入，邊觀察。對(duì)于椎體后壁破壞程度較重的患者，有學(xué)者采用骨水泥強(qiáng)化與內(nèi)固定相結(jié)合的方法[27]，還有學(xué)者將椎體骨水泥強(qiáng)化和開(kāi)放性椎管減壓相結(jié)合，先行椎板減壓，再在直視下行椎體成形術(shù)[28]或椎弓根內(nèi)固定與椎體成形術(shù)相結(jié)合的方法[29] 均取得了良好的效果。

3.2.2肺栓塞 由于椎體靜脈叢無(wú)瓣膜組織，而骨水泥又要在壓力下被注入椎體，在這種壓力下骨水泥就有可能進(jìn)入椎體內(nèi)豐富的靜脈叢，并匯入與之相連的上下腔靜脈，如果骨水泥隨血液循環(huán)進(jìn)入肺部，就有可能引起肺栓塞，產(chǎn)生臨床癥狀，嚴(yán)重者引起呼吸功能衰竭，甚至死亡。如果骨水泥處于低黏度狀態(tài)，則更容易進(jìn)入椎體內(nèi)靜脈叢。Duran等[30]觀察73例PVP術(shù)后患者的胸部X線，發(fā)現(xiàn)有肺栓塞的比例高達(dá)6.8%。王志芳等[31]觀察58例PVP和PKP患者的胸部CT中5例（8.6%）發(fā)現(xiàn)骨水泥肺栓塞。預(yù)防措施是：①將處于拉絲期的骨水泥注射，過(guò)稀的骨水泥不但容易滲漏而且易隨靜脈回流，引起肺栓塞；②將穿刺針尖置于椎體前中部，先注射少許造影劑，如與椎體內(nèi)靜脈相通，椎管內(nèi)或椎旁靜脈叢常迅速充盈，此時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺針尖的位置.直至靜脈充盈主要局限于椎體內(nèi)；③要有良好的C行臂，在C行臂透視監(jiān)測(cè)下緩慢注入骨水泥，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥隨靜脈回流迅速擴(kuò)散應(yīng)停止注射，待其黏稠度增加或骨水泥栓塞該靜脈后再注射；④由于術(shù)后殘留疼痛程度和注射骨水泥量不成正比，因此不要片面追求骨水泥填充量或全部填滿椎體；⑤在溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤的椎體內(nèi)注入骨水泥時(shí)阻力并不大，如感到阻力增大時(shí)須立即停止，一般不采用加壓注射；⑥術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，術(shù)后常規(guī)行胸片或CT檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)栓子，采取相應(yīng)措施。

3.2.3 有關(guān)病椎高度的丟失與鄰近椎體再骨折的問(wèn)題 由于骨水泥的強(qiáng)度與剛度與椎體不同，造成受力不均而導(dǎo)致應(yīng)力遮擋與應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致病椎的高度丟失甚至病椎的塌陷和鄰近椎體的骨折可能。病椎高度的丟失甚至椎體塌陷和鄰近椎體再骨折的危險(xiǎn)性與填充骨水泥的量有一定的關(guān)系，隨著填充骨水泥的量增多，其危險(xiǎn)性增大；與病椎高度的恢復(fù)情況和術(shù)后是否長(zhǎng)期堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療也有一定關(guān)系。Polikeit等[32]通過(guò)三維有限元模型研究發(fā)現(xiàn)，即使注入少量骨水泥，也可以使鄰近節(jié)段應(yīng)力和應(yīng)力分布發(fā)生改變，使鄰近椎體骨折的發(fā)生率增加。有學(xué)者[33]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松的內(nèi)因，術(shù)后椎體彈性模量改變和患者運(yùn)動(dòng)過(guò)多的外因是導(dǎo)致椎體成形術(shù)后再骨折的原因，也有學(xué)者[34]認(rèn)為，相鄰椎體較間隔椎體更早、更易發(fā)生骨折，并且認(rèn)為PKP 術(shù)后相鄰椎體繼發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素是低體重指數(shù)和骨水泥椎間隙滲漏。

4 結(jié)論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)是一種新的微創(chuàng)手術(shù)，它能明顯緩解疼痛，維持脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體高度，且其創(chuàng)傷小，已成為骨質(zhì)疏松椎體骨折的首選治療方法，但是也存在一些并發(fā)癥，如存在臨近椎體骨折，骨水泥滲漏等，探索一種新型生物性性能和力學(xué)性能理想的骨水泥材料和可吸收球囊將是以后研究熱點(diǎn)。

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（收稿日期：2013-08-27）