急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術時機選擇及中轉開腹的影響因素研究

[摘要] 目的 探討采用腹腔鏡膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者治療的最佳時機選擇及影響中轉開腹的因素。 方法 回顧性分析2009年3月～2013年5月來我院進行治療的288例急性結石性膽囊炎患者的臨床資料，按照患者從癥狀發作到接受手術的時間進行分組，Ⅰ組93例患病時間在48 h內，Ⅱ組86例患病介于48～72 h之間，Ⅲ組66例患病超過72 h，Ⅳ組43例患者擇期手術。 結果 四組術后并發癥發生率不具有顯著性差異（P>0.05）。Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組中轉開腹率高于Ⅰ組，手術時間長于Ⅰ組（P<0.05），Ⅱ組及Ⅳ組中轉開腹率低于Ⅲ組，手術時間短于Ⅲ組（P<0.05）。體溫≥38℃患者、有膽囊腫大、右上腹肌緊張、白細胞計數≥15.0×109/L、膽囊壁厚度≥6 mm、有膽囊頸部結石嵌頓及手術時機>48 h的患者具有較高的中轉開腹率（P<0.05）。白細胞計數及手術時機為腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的影響因素（P<0.05）。 結論 癥狀發作后48 h內為急性結石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術的最佳時機，影響中轉開腹的兩個獨立危險因素為白細胞計數及手術時機的選擇。

[關鍵詞] 膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術；手術時機；中轉開腹

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0023-03

The research of opportunity selection and the influence factors of conversion to open laparotomy in acute calculous cholecystitis laparoscopic cholecystectomy

LIU Zhuowen1 XU Guoqiang2

1.Department of General Surgery， Yinzhou Second Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province， Ningbo 315192， China； 2.Department of Gastroenterology， the First Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To investigate the best chance of selection and factors that affect conversion to open laparotomy of laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis patients. Methods The clinical data of 288 cases with acute calculous cholecystitis selected from March 2009 to May 2013 in our hospital were retrospective analyzed， all subjects were performed laparoscopic cholecystectomy. They were grouped according to the time from symptom onset to surgery， there were 93 cases in Ⅰ group and the set time within 48 h， there were 86 cases in Ⅱ group and the set time 48 to 72 h， there were 66 cases in Ⅲ group and the set time more than 72 h， there were 43 cases in the IV group and they were underwent elective surgery. Results There were no significant difference in the postoperative complication rate among four groups （P>0.05）. Conversion to open laparotomy rate of Ⅱ group， Ⅲ group， Ⅳ group were higher than in group I， operation time were longer than group Ⅰ （P<0.05）， conversion to open laparotomy rate of group Ⅱand Ⅳ group were lower than the group Ⅲ， and conversion to open laparotomy surgery time were shorter than group Ⅲ （P<0.05）. Temperature ≥ 38℃， gallbladder enlargement， or upper abdominal muscle tension， white blood cell count acuity ≥15.0×109/L， the gallbladder wall thickness ≥6 mm， with calculus incarcerated gall bladder neck and surgery time > 48 h patients had higher conversion to open laparotomy rate （P<0.05）. White blood cell count and operation time were the influence factors of conversion to open laparotomy laparoscopic cholecystectomy （P<0.05）. Conclusion Within 48 h after onset of symptoms by laparoscopic cholecystectomy is the best chance of acute calculous cholecystitis patients， white blood cell count and the timing of surgery are two independent risk factors of affect the conversion to open laparotomy.

[Key words] Cholecystitis； Laparoscope； Cholecystectomy； Operation opportunity； Conversion to open laparotomy

近年來臨床上多采用腹腔鏡膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者進行治療，但是由于該種治療方法容易造成膽囊床出血，使膽道損傷增加，中轉開腹率增高等，并不是對所有的急性結石性膽囊炎患者均適用[1]。本文對2009年3月～2013年5月來我院采用腹腔鏡膽囊切除術治療的急性結石性膽囊炎患者的臨床資料進行回顧性分析，以期進一步探討手術最佳時機的選擇及可能影響患者中轉開腹的因素，為疾病的治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年3月～2013年5月來我院進行治療的288例急性結石性膽囊炎患者的臨床資料，所有研究對象均行腹腔鏡膽囊切除術。其中男105例，女183例，年齡20～75歲，平均（44.9±7.1）歲；體溫在38°C以下的患者178例，不低于38℃的患者110例。288例患者按照從癥狀發作到接受手術的時間進行分組，其中Ⅰ組93例，該組患者從癥狀發作到手術時間在48 h內，Ⅱ組86例，該組患者從癥狀發作到手術時間介于48～72 h之間，Ⅲ組66例，該組患者從癥狀發作到手術時間超過72 h，Ⅳ組43例，該組患者擇期手術，入院后先給予抗感染治療、對癥及支持治療。四組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異不具有顯著性（P>0.05）。見表1。

表1 四組患者一般資料比較（x±s）

1.2 治療方法

所有研究對象的手術均采用三孔法，不能完全顯露或術中操作具有一定難度則可以改為四孔法。如果患者膽囊腫大具有較高的張力則需在膽囊底部先予穿刺抽液減壓，對膽囊Calot三角進行鈍性分離。為了能夠更清楚的顯示解剖關系，術中可以先將膽囊動脈切斷使膽囊管舒展，膽囊管使用吸收夾夾閉或者使用絲線進行結扎，患者如果具有較多的滲血或滲液則要常規在Winslow孔附近放置腹腔引流管[2]。

1.3 統計學分析

所得數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，以均數±標準差（x±s）表示計量資料，多組間比較采用方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗；使用多因素Logistic回歸分析篩選影響中轉開腹的因素。檢驗水準為a=0.05。

2 結果

2.1 各組患者術后并發癥發生情況比較

四組患者的術后并發癥發生率較為接近，統計學分析結果表明差異不具有顯著性（P>0.05）。見表2。

2.2四組患者中轉開腹率及手術時間比較

腹腔鏡膽囊切除術中需行中轉開腹的患者共有16例，中轉開腹率為5.56%。Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組患者的中轉開腹率明顯高于Ⅰ組，手術時間明顯長于Ⅰ組，差異具有顯著性（P<0.05），而Ⅱ組及Ⅳ組患者的中轉開腹率明顯低于Ⅲ組，手術時間明顯短于Ⅲ組，差異具有顯著性（P<0.05）。見表3。

表3 四組患者中轉開腹率及手術時間比較

2.3各因素的單因素分析結果

體溫≥38℃患者、有膽囊腫大、右上腹肌緊張的患者、白細胞計數≥15.0×109/L的患者、膽囊壁厚度≥6 mm的患者、有膽囊頸部結石嵌頓的患者、手術時機>48 h患者的中轉開腹率明顯較高，與體溫<38℃、無膽囊腫大、無右上腹肌緊張、白細胞計數<15.0×109/L、膽囊壁厚度<6 mm、無膽囊頸部結石嵌頓、手術時機≤48 h的患者比較差異具有顯著性（P<0.05）。患者不同的年齡、不同的性別、肝功能檢查是否正常對于中轉開腹率的影響不明顯（P>0.05）。見表4。

2.4影響因素的多因素Logistic回歸分析結果

白細胞計數及手術時機為腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的影響因素（P<0.05）。見表5。

3討論

膽囊壁在患者發生急性結石性膽囊炎時會有明顯充血、水腫現象出現，如果采用腹腔鏡膽囊切除術進行治療則會加大術中滲血發生的幾率，并且此時膽囊存在較高的張力，夾持具有一定的難度，因此，急性膽囊炎在腹腔鏡膽囊切除術早期被視為腹腔鏡治療的禁忌證[3]。隨著醫學技術的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術在臨床的廣泛應用，臨床醫師也積累了豐富的經驗，在急性膽囊炎的治療中開始逐漸采用腹腔鏡膽囊切除術。有報道將采用腹腔鏡膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者進行治療的效果與采用開腹手術進行比較，結果表明兩者安全性及有效性相近，并且與慢性膽囊炎比較，其并發癥沒有明顯的升高[4]。有學者認為在所有的膽囊炎中除了壞疽性膽囊炎外均可以采用腹腔鏡膽囊切除術進行治療[5]。

急性膽囊炎的發病時間對膽囊、Calot三角的組織病理學改變嚴重程度具有非常大的影響，因此，治療急性結石性膽囊炎是否能夠成功的關鍵性問題為選擇適當的時機進行腹腔鏡膽囊切除術[6]。有學者研究發現，膽囊壁在急性結石性膽囊炎發病48 h內只出現水腫，充血現象不明顯，具有清晰的Calot三角解剖結構，膽囊壁與周圍組織剝離較為容易，在以上情況下外科醫生如果有豐富的經驗則手術均可以順利的完成[7，8]。也有學者認為發病時間72～96 h為膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的最佳時機[9]。但是，有的急性結石性膽囊炎患者病情反復發作，雖然其癥狀在經過治療后有明顯的改善但是膽囊壁的炎癥仍然沒有明顯的變化，粘連較重，該類患者何時進行手術則需要綜合考慮、仔細研究。各類報道中關于采用腹腔鏡膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者進行治療的中轉開腹率及并發癥發生率各不相同，具有較大的差異，推測其原因可能是由于研究不同會選擇不同的手術時機造成的[10]。本研究結果表明，四組患者的術后并發癥發生率較為接近，差異不具有顯著性（P>0.05）。提示不同的手術時機不會對患者的術后并發癥發生情況造成明顯的影響；Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組患者的中轉開腹率明顯高于Ⅰ組，手術時間明顯長于Ⅰ組（P<0.05），Ⅱ組及Ⅳ組患者的中轉開腹率明顯低于Ⅲ組，手術時間明顯短于Ⅲ組（P<0.05）。結果表明患者的平均手術時間及中轉開腹率以癥狀發作48 h內最短及最低，推測可能是由發病48 h內患者的膽囊壁只有水腫而充血現象不明顯，粘連輕微，分離較為容易所致[11，12]。

體溫≥38℃、有膽囊腫大、右上腹肌緊張、白細胞計數≥15.0×109/L、膽囊壁厚度≥6 mm、有膽囊頸部結石嵌頓及手術時機>48 h患者具有較高的中轉開腹率（P<0.05）。患者不同的年齡、不同的性別、肝功能檢查是否正常對于中轉開腹率的影響不明顯（P>0.05）。推測其原因可能是由于患者的膽囊及周圍組織的炎癥反應而出現相應的變化，所以對年齡、性別及肝功能檢查結果無明顯的影響。多因素Logistic回歸分析結果表明，白細胞計數及手術時機為腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的影響因素（P<0.05）。說明患者通過白細胞計數的變化反映膽囊及周圍組織的炎癥情況更容易。結果提示如果急性結石性膽囊炎患者的癥狀發作時間在72 h以上，白細胞計數超過15×109/L則選擇腹腔鏡膽囊切除術時應該慎重。

綜上所述，癥狀發作后48 h內為急性結石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術的最佳時機，影響中轉開腹的兩個獨立危險因素為白細胞計數及手術時機的選擇，應引起臨床的重視，由于本次樣本量較小，進一步的研究將需要加大樣本量加以深入探討。

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（收稿日期：2013-07-16）