維持性血液透析患者透析中血壓變異性的相關因素分析

[摘要] 目的 探討維持性血液透析患者透析過程中影響血壓變異性的危險因素。 方法 以透析過程中的收縮壓BPV、舒張壓BPV為應變量，以年齡、干體重、體重指數（BMI）、透析齡、透析前收縮壓、平均透析間期體重增長率（IDWG%）、平均脫水量、尿素清除指數（Kt/V）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清鈣（Ca）、磷（P）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）等為自變量進行多元線性回歸分析。 結果 高BPV組患者的年齡、平均IDWG%、平均脫水量、透析前收縮壓均高于低BPV組，血紅蛋白、白蛋白水平低于低BPV組。收縮壓BPV的獨立影響因素為年齡、透析前收縮壓、IDWG%、Hb水平，收縮壓BPV與年齡、透析前收縮壓、IDWG%呈正相關，而與Hb水平呈負相關，舒張壓BPV的獨立影響因素為IDWG%、平均脫水量。舒張壓BPV與患者的IDWG%、平均脫水量呈正相關。 結論 年齡、透析間期體重增長率、脫水量、透析前收縮壓、血紅蛋白、白蛋白的變化對于BPV的影響可能會大于不同降壓藥物的影響?；颊邞谕肝銮胺e極控制血壓與透析間期體重增長，適當糾正貧血可能對透析中保持血壓平穩有利。

[關鍵詞] 血液透析；血壓變異性；心血管疾病

[中圖分類號] R587.2；R692.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0035-03

Related factors of blood pressure variability in maintenance hemodialysis patients during dialysis

ZHANG Xiang WU Wuzhong XIE Jianhua

Department of Nephrology， the People’s Hospital of Jieyang City in Guangdong Province， Jieyang 522000， China

[Abstract] Objective To explore related factors of blood pressure variability in maintenance hemodialysis patients during dialysis. Methods With systolic blood pressure and diastolic blood pressure BPV during dialysis as the dependent variable， with age， weight， BMI， dialysis ageas， the average systolic blood pressure， the average weight of the IDWG%， The average amount of dehydration， Kt/V，Hb，Alb，TC，TG，Ca，P，iPTH as the independent variable. The above data was analyzed by multiple linear regression. Results The value of the average patient age， predialysis systolic blood pressure，the average IDWG%， dehydration， low systolic blood pressure were higher than low BPV group， Hb，Alb levels were lower than low BPV group. Independent factors of systolic blood pressure BPV were age， systolic blood pressure before dialysis， IDWG%， Hb level. Systolic blood pressure BPV and age， systolic blood pressure before dialysis， IDWG% were positively correlated， and Hb level were negatively related. Independent factors of diastolic blood pressure BPV were IDWG% and average amount of dehydration. Conclusion Age ，the average weight of the IDWG%， the average amount of dehydration， systolic blood pressure before dialysis， Hb，Alb，changes for BPV may be greater than the impact of different antihypertensive drugs. Patients should be actively controlling blood pressure and weight gain between dialysis， dialysis may be appropriate to correct anemia remain favorable blood pressure was stable.

[Key words] Hemodialysis； Blood pressure variability； Cardiovascular disease

維持性血液透析治療是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，是延長尿毒癥患者生命的過度方法。隨著血液凈化技術的不斷發展，患者通過維持性血液透析的治療，長期生存率顯著提高，但其病死率仍居高不下，在諸多病因中，心血管疾病是導致血液透析患者死亡的最主要原因。而大量的研究表明[1]，在非腎臟疾病的患者中，血壓變異性升高是導致患者心血管病發生、卒中和病死率增加的最主要因素，血液透析患者的血壓變異性明顯大于非透析患者。為探討血液透析與血壓變異性之間的關系，現對我院進行血液透析的部分患者的臨床資料進行回顧性分析，并進一步研究血壓變異性增加的相關危險因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2012年12月在我院血液凈化中心進行常規血液透析的患者156例。其中男86例，女70例。患者的原發病包括糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、良性腎小動脈硬化癥、多囊腎、腎梗阻。所有患者透析的有效表面積為1.5 m2，視患者病情每周透析2～3次，透析時間為每次4～5 h。

1.2 方法[2]

在患者每個季度第1次進行血液透析時測量其血壓值，開始透析直至透析結束每小時測量一次，計算患者的收縮壓、舒張壓的平均值、標準差以及收縮壓和舒張壓的血壓變異性，用離散系數表示。根據透析過程中收縮壓的血壓變異性數值（BPV）將患者分為高BPV組與低BPV組，高BPV組76例，低BPV組80例。比較兩組的年齡、透析間期體重增長率、脫水量、透析前收縮壓、血紅蛋白、白蛋白。再以透析過程中的收縮壓BPV、舒張壓BPV為應變量，以年齡、干體重、體重指數（BMI）、透析齡、平前收縮壓、平均透析間期體重增長率（IDWG%）、平均脫水量、尿素清除指數（Kt/V）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清鈣（Ca）、磷（P）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）等為自變量進行多元線性回歸分析。

1.3 觀察指標

觀察指標包括患者的年齡、干體重、體重指數（BMI）、透析齡、透析前收縮壓、平均透析間期體重增長率（IDWG%）、平均脫水量、尿素清除指數（Kt/V）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清鈣（Ca）、磷（P）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0軟件包進行統計學分析，正態分布的計量資料以（x±s）表示，數據比較采用獨立樣本t檢驗，不同時點測得的血壓值采用配對樣本t檢驗，血壓變異性的影響因素采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的各項指標比較

高BPV組患者的年齡、平均IDWG%、平均脫水量、透析前收縮壓均高于低BPV組，血紅蛋白、白蛋白水平低于低BPV組，兩組比較差異有統計學意義，見表1。

2.2 收縮壓BPV影響因素的多元線性回歸分析

以透析過程中的收縮壓BPV為應變量，再以年齡、干體重、BMI、透析齡、透析前收縮壓、IDWG%、平均脫水量、Kt/V、Hb、Alb、TC、TG、Ca、P、iPTH為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，收縮壓BPV的獨立影響因素為年齡、透析前收縮壓、IDWG%、Hb水平，收縮壓BPV與年齡、透析前收縮壓、IDWG%呈正相關，而與Hb水平呈負相關，見表2。

2.3 透析中舒張壓BPV影響因素的多元線性回歸分析

以透析過程中的收縮壓BPV為應變量，再以年齡、干體重、BMI、透析齡、透析前收縮壓、IDWG%、平均脫水量、Kt/V、Hb、Alb、TC、TG、Ca、P、iPTH為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，舒張壓BPV的獨立影響因素為IDWG%、平均脫水量。舒張壓BPV與患者的IDWG%、平均脫水量呈正相關，見表3。

表3 舒張壓BPV影響因素的多元線性回歸分析

3討論

血壓變異性是指人體血壓在一定時間內波動的程度，是血壓的最基本的生理特征，也是人體神經內分泌動態調節的結果，是一種血壓調節后的綜合平衡結果。血壓變異性按照不同的要素可以分為多個類別，例如，按時間可分為瞬時變異、長期變異和短時變異；按原因可分為生理變異、病理變異和藥物性血壓變異。多項研究表明，血壓變異性與心血管的發病率升高密切相關[3，4]，長期透析前血壓變異性升高可導致透析人群心血管病病死率增加。

我們對透析患者的用藥情況進行了統計分析，患者用于降壓的藥物主要包括腎素、血管緊張素系統阻斷劑、CCB類、β受體阻滯劑，且采用以長效降壓藥物為基礎的聯合治療方案，使用不同藥物的患者在透析中的收縮壓、舒張壓BPV差異均無統計學意義。筆者根據透析過程中收縮壓的血壓變異性數值（BPV）將患者分為兩組，高BPV組與低BPV組，并比較了兩組的年齡、透析間期體重增長率、脫水量、透析前收縮壓、血紅蛋白、白蛋白。結果顯示，高BPV組患者的年齡、平均IDWG%、平均脫水量、透析前收縮壓均高于低BPV組，血紅蛋白、白蛋白水平低于低BPV組。提示年齡、透析間期體重增長率、脫水量、透析前收縮壓、血紅蛋白、白蛋白的變化對于BPV的影響可能會大于不同降壓藥物的影響。但本研究的樣本量較小，結論還有待進一步驗證。

關于血液透析患者的血壓變異性的研究比較復雜，不僅要考慮晝夜節律、長期容量超負荷、血管順應性下降、自主神經功能失調等因素，還要考慮透析過程中的短時血壓變異所產生的影響。透析過程中，患者體內的液體清除、血漿滲透壓、電解質、酸堿平衡、動脈硬化、炎癥狀態等因素均可造成透析過程中的血壓波動[5，6]。本研究中我們專門對透析過程中的血壓變異性相關危險因素進行探討。結果顯示，收縮壓BPV的獨立影響因素為年齡、透析前收縮壓、IDWG%、Hb水平，收縮壓BPV與年齡、透析前收縮壓、IDWG%呈正相關，而與Hb水平呈負相關，舒張壓BPV的獨立影響因素為IDWG%、平均脫水量。舒張壓BPV與患者的IDWG%、平均脫水量呈正相關。提示患者應在透析前積極控制血壓與透析間期體重增長，適當糾正貧血可能對透析中保持血壓平穩有利。

透析過程中，血壓迅速下降可能會導致靶器官缺血性損傷，血壓突然升高可能會導致毛細血管內皮切應力損傷，造成不良預后[7]。因此，透析過程中的BPV至關重要。但就目前的醫療水平，想較大幅度的提高患者的透析生存率仍是難題，筆者認為，控制透析間期體重增長、糾正貧血、有效控制血壓等措施將有助于降低透析過程中的血壓波動。此外，延長透析時間也被公認為改善生存率的措施。

[參考文獻]

[1] 陳楠，史浩. 慢性腎臟病患者心血管疾病的現狀與思考[J]. 中華內科雜志，2012，51（12）：499-501.

[2] 陳肖蕾，付平. 慢性腎臟病的血紅蛋白變異性[J]. 中華內科雜志，2012，51（13）：489-491.

[3] 李韶南，羅義，李廣鐮，等. 胰島素抵抗、血壓變異性與急性冠狀動脈綜合征的關系[J]. 中華內科雜志，2012，51（9）：609-612.

[4] Brnnelli SM，Thadhani KE，et al. Lynch blood and incident variability long-term pressure mortality among hemodialysis patients[J]. Am J Kidney Dis，2008，52（11）：716-726.

[5] Murashima M，Kumar AM，et al. Comparison of intradialytic blood pressure variability between conventional thrice-and weekly hemodialysis daily hemodialysis[J]. Hemodial Int，2010，14（3）：270-277.

[6] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke[J]. Lancet Neurol，2010，9（1）：469-480.

[7] 陳楠，錢家麒，梅長林，等. 持續性促紅細胞生成素受體激活劑治療慢性腎臟病透析患者腎性貧血的療效和安全性的開放、隨機、對照、多中心研究[J]. 中華內科雜志，2012，51（2）：502-507.

（收稿日期：2013-09-10）