成人肱骨遠端骨折術后肘關節功能恢復的影響因素分析

[摘要] 目的 探討成人肱骨遠端骨折術后影響肘關節功能恢復的相關因素。 方法 采用回顧性分析的方式對243例成人肱骨遠端骨折患者臨床資料及預后轉歸進行分析，采用Mayo肘關節功能評分標準評價術后6個月肘關節功能。 結果 Mayo評分優71例，良102例，可54例，差16例，肘關節功能優良率為71.19%。開放性骨折、骨折至手術時間>7 d、AO分型B和C型、神經損傷、血管損傷、合并骨折、肢體腫脹、并發癥對術后肘關節恢復產生不利影響（OR均<1，P<0.05），術后2周內進行早期康復鍛煉有利提高術后肘關節恢復（OR=1.533，P<0.05）。開放性骨折、AO分型C型、神經損傷不利于術后肘關節功能恢復（OR=0.719、0.706、0.728，P<0.05），術后早期鍛煉對術后肘關節功能恢復有促進作用（OR=1.468，P<0.05）。 結論 成人肱骨遠端骨折術后肘關節功能主要受到骨折損傷程度相關因素影響，術前應綜合評定骨折及周圍軟組織損傷情況合理選擇治療方案，而早期進行運動康復鍛煉有利于肘關節功能恢復。

[關鍵詞] 肱骨遠端骨折；肘關節功能；運動康復；影響因素

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0053-04

Analysis of adult distal humeral fracture surgery recovery of elbow function influence factors

WU Weiguo1 HUANG Bin1 LUO Jingzhi1 XIE Renguo2

1.Hand and Foot Surgery，Zhejiang Province Taizhou Boai hospital，Taizhou 318050，China；2.Department of Hand Surgery，Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China

[Abstract] Objective To investigate the impact of adult distal humerus fracture surgery affecting factors related to functional recovery of the elbow. Methods Used retrospective analysis of 243 cases of adult manner distal humerus fractures and prognosis of clinical outcome data，were analyzed used the Mayo elbow performance score criteria to evaluate elbow function after 6 months. Results Mayo rated，71 cases were excellent，102 cases were good，54 cases were better，and 16 cases were poor，good rate of elbow function were 71.19%. Open fractures，fractures to the operation time> 7 d，AO classification B and C type，nerve injury，vascular injury，bone fracture，swelling of the limbs，the postoperative complications adversely affected the recovery of elbow（OR<1，P<0.05），after 2 weeks of early postoperative elbow rehabilitation exercises would help to promote recovery（OR=1.533， P<0.05）.Open fractures，AO classification type C，elbow function after nerve injury were risk factors for recovery（OR=0.719，0.706，0.728，P<0.05），elbow early postoperative functional recovery after exercise was a protective factor（OR=1.468，P<0.05）. Conclusion Adult elbow function after fracture distal humerus fractures mainly by the degree of injury-related factors，preoperative assessment should be integrated fractures and soft tissue injuries reasonable treatment options，and early exercise rehabilitation exercises help elbow functional recovery.

[Key words] Distal humerus fractures； Elbow function； Sports rehabilitation； Influencing factors

肘關節功能依賴肱骨遠端、尺骨近段、橈骨近段及附著肌肉、韌帶、神經、血管的共同協調作用，因此肱骨遠端骨折導致肘關節重要結構破壞，功能喪失，而肘關節功能的恢復成為衡量肱骨遠端骨折療效的重要觀察指標[1]。肱骨遠端骨折多因高能量創傷引起，以至于骨折粉碎性和不穩定性明顯對患側上肢生物力學影響顯著，保守治療復位和功能恢復難度較大，更多采用切開復位內固定方式進行治療，但術后肘關節功能的恢復仍受到多種因素影響[2]。如何在術前通過評估患者骨折情況及其他因素判斷肘關節預后，選擇合理的治療和康復方案，是提高治療效果，改善患者預后及生活質量的關鍵問題。因此，本研究采用回歸性分析的方式對243例成人肱骨遠端骨折患者臨床資料及預后轉歸進行分析，探討成人肱骨遠端骨折術后影響肘關節功能恢復的相關因素，為術前治療選擇提供依據。

1資料與方法

1.1 臨床資料

2011年7月～2012年11月收治成人肱骨遠端骨折患者243例，年齡18～81歲，平均（38.92±10.25）歲，男148例，女95例。骨折原因均為高能量創傷，包括車禍、墜落、跌掉、撞擊。開放性損傷87例，閉合性損傷156例。左側112例，右側131例。AO分型：A型72例，B型82例，C型89例。合并損傷：橈骨骨折67例，Collers骨折22例，尺骨鷹嘴骨折14例，尺神經損傷26例，橈神經損傷12例，血管損傷46例；排除陳舊性骨折、先天肢體畸形或肘關節功能障礙、合并全身嚴重創傷。骨折至手術時間1 ～12 d，中位時間5 d。

1.2治療方法

所有患者均行擇期手術，肢體明顯腫脹的患者在清創、抗感染等保守治療局部炎癥控制、水腫消除后擇期手術復位。依據骨折類型制定固定方案，包括鋼板、克氏針內固定或內固定聯合外固定，術中注意保護神經和血管。術后依據患者情況開始患側肢體功能康復鍛煉，術后早期盡量以固定兩端肢體活動為主，石膏固定拆除后開始肘關節功能康復，包括被動肘關節屈曲、伸展、旋轉及持重肌力聯系，循序漸進，配合超聲、熱療等輔助治療。術后定期復診，電話隨訪≥3個月。

1.3 研究方法

回顧性分析所有患者臨床資料及轉歸，以年齡（<40歲、≥40歲）、性別（男、女）、骨折類型（開放性骨折、閉合性骨折）、骨折至手術時間（<7 d、≥7 d）、手術時間（<3 h、≥3 h）、AO分型（A、B、C型）、神經損傷（有、無，包括尺神經和橈神經）、血管損傷（有、無，包括主要動、靜脈）、合并骨折（有、無，患側肢體合并骨折）、肢體腫脹（是、否）、術后康復鍛煉（<2周為早期鍛煉，≥2周為非早期鍛煉）、術后并發癥發生情況、術后6個月肘關節功能恢復情況。

1.4功能評價

肘關節功能評價采用Mayo肘關節功能評分標準[3]：疼痛分為無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，總分45分；運動能力分為運動弧>100°，運動弧50°～100°，運動弧<50°，總分20分；穩定性分為穩定、中度不穩、重度不穩，總分10分；日常活動能力包括自主梳頭、吃飯、個人衛生、穿衣、穿鞋，共25分。得分越高肘關節功能越好：90～100分為優，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

1.5統計學處理

計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，多因素進行Logistic回歸分析，統計學處理采用SPSS17.0軟件，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后療效及肘關節恢復情況

術后243例患者隨訪8～15個月，隨訪結束復查骨折均愈合，愈合時間4～9個月，中位愈合時間6個月，無畸形愈合、內定失敗；37例（15.23%）出現不同程度并發癥，7例開放性骨折患者術后發生皮膚淺表感染、7例尺神經損傷患者術后出現尺神經麻痹癥狀、7例出現異位骨化、6例出現創傷性關節炎、6例出現骨化性肌炎，4例肘關節活動嚴重受限。術后6個月Mayo評分，優71例（29.22%），良102例（41.98%），可54例（22.22%），差16例（6.58%），肘關節功能優良率為71.19%。

2.2 臨床資料對肘關節功能恢復的影響

開放性骨折、骨折至手術時間>7 d、AO分型B型和C型、神經損傷、血管損傷、合并骨折、肢體腫脹、并發癥術后肘關節功能恢復相對較差，對術后肘關節恢復產生不利影響（OR均<1，P<0.05），術后2周內進行早期康復鍛煉術后肘關節功能恢復相對較好，有利提高術后肘關節恢復（OR=1.533，P<0.05），見表1。

2.3 肘關節功能恢復影響因素多因素Logistic回歸分析

經多因素Logistic回歸分析，以肘關節功能為因變量（非優良=0，優良=1），開放性骨折、AO分型C型、神經損傷不利于術后肘關節功能恢復（OR=0.719、0.706、0.728，P<0.05），術后早期鍛煉對術后肘關節功能恢復有促進作用（OR=1.468，P<0.05），見表2。

3討論

肱骨遠端骨折是骨科常見骨折類型，對肘關節功能造成直接影響，隨著內固定技術日臻成熟，根據骨折類型及周圍軟組織損傷程度可選擇不同的內固定器材完成復位重建和穩固內固定[4]，加快術后骨折愈合，因此即使是閉合性骨折也推薦采用切開內固定，但在術前應視局部軟組織狀態，選擇手術時機。本組243例患者術后骨折均愈合，愈合時間則存在明顯差異，其中37例患者還是出現了術后的并發癥，不同程度的影響和延遲骨折的愈合。然而骨折愈合僅為肱骨遠端骨折療效的基礎，患者術后生活質量的恢復依賴于肱骨遠端結構功能密切相關的肘關節功能的恢復，由于上肢承擔日常生活的重要功能作用，因此肘關節功能恢復減少對患者日常生活的影響是治療的理想目標[5]。而肘關節周圍骨骼、肌肉、神經及其他軟組織豐富、結構復雜，功能受到多種因素影響。本組患者肱骨遠端骨折依據AO分型均為A2型以上，而B、C型占大多數，對肘關節穩定性和關節面結構均有不同程度的破壞。臨床骨創傷患者往往合并多處骨骼及軟組織損傷，尤其合并與肘關節功能相關骨骼、神經及血管的破壞則預期將加劇術后肘關節功能恢復難度。

本組采用Mayo肘關節功能評分標準進行肘關節功能評價，Mayo肘關節功能評分包含疼痛、運動能力、穩定性和日常生活功能等客觀檢查指標和患者主觀疼痛感受綜合進行評價，能較全面的了解肘關節功能恢復情況[6]，本組術后6個月肘關節功能優良率較高達71.19%，可能得益于手術普遍成功完成骨折復位重建，雖然部分患者發生并發癥但術后9個月內均獲得骨折愈合，術后4個月時已有部分患者骨折愈合，說明本組患者采取治療方式較為合理，術后恢復較快，有利于術后康復鍛煉的開展。不容忽視仍然有較大比例患者術后肘關節功能恢復緩慢，甚至4例患者出現肘關節嚴重有限，對患者日常生活行為產生嚴重影響。

本組肱骨遠端骨折患者年齡以青壯年、男性為主，40歲以下青壯年患者肘關節功能優良率高于超過40歲的患者，體現了機體修復能力對骨折及周圍軟組織恢復的影響，男性功能恢復相對較差可能是由于多數男性患者骨折復雜程度高，而術后依從性相對較差，但OR值分別僅為1.075、0.968，統計值并無統計學意義，并不是肘關節功能的影響因素。Ashwood等[7]認為手術時間的延長可能是骨折端及周圍軟組織灌注不足，缺血再灌注產生的細胞毒性對術后組織修復產生不利影響，3 h以上術后恢復不良的風險明顯增加。而本組比較也有相似結果，手術時間3 h以下的患者肘關節功能恢復略優于手術時間超過3 h的患者，但統計值亦無統計學意義，說明手術時間可能與術后骨折愈合和周圍軟組織修復有關，但并不影響術后肘關節功能恢復。

而開放性骨折、骨折至手術時間>7 d、AO分型B和C型、神經損傷、血管損傷、合并骨折、肢體腫脹、并發癥、早期鍛煉對肘關節功能恢復均有明顯影響，其中開放性骨折、骨折至手術時間>7 d、AO分型B和C型、神經損傷、血管損傷、合并骨折、肢體腫脹、并發癥為負性影響因素，早期鍛煉則是正性影響因素。其中開放性骨折、AO分型B型和C型、神經損傷、血管損傷、合并骨折、肢體腫脹分別反映了骨折病情的不同方面，開放性骨折的主要不利影響在于皮膚、肌肉、韌帶、血管等軟組織損傷嚴重，肘關節相關的解剖結構破壞范圍和程度大，術后攣縮、粘連的可能性更大，同時創面污染可能增加術后感染的發生風險，從而增加術后組織修復和功能恢復的難度[8，9]。本組有部分患者即存在尺神經和橈神經的損傷，而神經是肌肉和骨骼運動系統的重要支配結構，即使術前沒有神經損傷手術過程中也存在神經損傷的可能性，因此術前應謹慎全面的對患者傷情進行評估，制定有針對性的手術方案對已損傷的神經進行妥善處理，并確保未受損神經的完整。局部主要血管的破損可導致局部供血不足，并形成血腫、血栓，甚至栓塞危險性較大，術前評估局部缺血及血腫明顯的患者應及時手術恢復血液循環[10]。本組排除合并其他嚴重創傷可能影響整體運動系統功能，甚至危及生命的多發傷患者，但仍選擇精神狀態正常，意識清楚的合并其他骨折患者進行分析，并可見合并患側上肢其他骨折的患者術后肘關節功能恢復較差，若合并尺骨或橈骨則使患側肘關節上下結構完整性完全缺失，若合并腕關節、掌指骨折則患者難以在術后早期開始肘關節兩端肌肉及股骨的鍛煉，增加肌肉萎縮，關節粘連的可能性[11]。肢體腫脹是局部損傷程度較重的一種表現，組織水腫或存在明顯血腫使局部解剖結構模糊不清，不宜早期手術，應保守治療待局部狀態好轉后再行手術治療[12]。AO分型的B型和C型均直接涉及關節面的完整性，并且粉碎性高，關節重建后關節面難以保持平滑，骨折愈合后關節活動度可能受限。Stephen等[13]認為骨折至手術時間>7 d可能增加術后骨折愈合和關節功能恢復不良的風險。以上因素在單因素分析中均有統計學意義，但多因素分析僅開放性骨折、AO分型C型、神經損傷為肘關節恢復的獨立危險因素。

本研究結果中早期鍛煉是唯一對術后肘關節功能修復有利且可干預的保護因素。康復鍛煉與骨折復位擁有同樣重要的地位，通過被動和主動的肌肉伸縮運動，刺激肌纖維生長、改善血液循環，張力施壓增加成骨細胞和破骨細胞功能，促進骨骼重建，促使軟骨細胞增加合成膠原及氨基己糖從而加速關節軟骨恢復并防止關節滑膜粘連[14]。而鍛煉的時機選擇對功能恢復有明顯影響。Jay等[15]認為術后制動3周以后再進行功能鍛煉，關節有限發生率明顯增加。隨著內固定技術的發展，獲得良好穩定固定確保了術后能早期開始鍛煉，但仍應視為患者病情判斷鍛煉時機。而本組研究認為術后2周內開始早期肘關節上下肌肉及關節的運動康復是可行的，并且更有利于肘關節功能的恢復，減少肌肉廢用性萎縮，維持正常肌力，為進一步增加鍛煉強度提供基礎。術后早期鍛煉應遵循循序漸進原則在術后4周內不應過早進行持重鍛煉，以免對產生內固定松動、移位，影響骨折復位和愈合。

[參考文獻]

[1] 郝鴻偉. 不同鋼板治療老年肱骨近端骨折生物學影響與遠期療效分析[J]. 醫學綜述，2012，18（18）：3116-3118.

[2] Popovic D， King GJW.Fragility fractures of the distal humerus： What is the optimal treatment[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume，2012，94（1）：16-22.

[3] 查曄軍，蔣協遠，公茂琪. 老年肱骨遠端骨折的治療選擇[J]. 中國骨傷，2012，25（9）：773-778.

[4] 戴閩，楊康驊，艾江波. 成人肱骨遠端骨折術后肘關節功能個性化康復治療[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（14）：1257-1259.

[5] Lisa Cannada，B，Loeffler MB.Treatment of high-energy supracondylar/intercondylar fractures of the distal humerus[J]. Journal of Surgical Orthopaedic Advances，2011，20（4）：230-235.

[6] 山富彥. Y型接骨板聯合抗骨質疏松治療老年人肱骨遠端粉碎型骨折49例[J]. 中國老年學雜志，2012，32（5）：1036-1037.

[7] Ashwood N，Verma M，Hamlet. Transarticular shear fractures of the distal humerus[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2010，19（1）：46-52.

[8] 盧曉棟. AO遠端內側鎖定鋼板治療老年肱骨髁上骨折15例[J]. 中國中西醫結合外科雜志，2012，24（4）：418-419.

[9] Marschall Berkes，Grant Garrigues，John Solic. Locking and non-locking constructs achieve similar radiographic and clinical outcomes for internal fixation of intra-articular distal humerus fractures[J]. HSS journal：the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery，2011，7（3）：244-250.

[10] 張振清，崔丙軍，楊峰. 經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內固定治療肱骨遠端C3型骨折[J]. 浙江臨床醫學，2012，26（11）：1357-1358.

[11] Lindsey C，Sheffler Cheryl，Hanley Anita.Comparison of self-reports and parent proxy-reports of function and quality of life of children with below-the-elbow deficiency[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume，2009，91（12）：2852-2859.

[12] Al Qattan MM. Total obstetric brachial plexus palsy in children with internal rotation contracture of the shoulder，flexion contracture of the elbow， and poor hand function： improving the cosmetic appearance of the limb with rotation osteotomy of the humerus[J]. Annals of Plastic Surgery，2010，65（1）：38-42.

[13] Stephen A，Ingham Ken A，Van Someren. Effect of a concentric warm-up exercise on eccentrically induced soreness and loss of function of the elbow flexor muscles[J]. Journal of Sports Sciences，2010，28（13）：1377-1382.

[14] Monument M，Fick G，Buckley R. Quantifying the amount of padding improves the comfort and function of a fibreglass below-elbow cast[J].Injury，2009，40（3）：257-261.

[15] Jay Yu，David C，Ackland Marcus G. Shoulder muscle function depends on elbow joint position： an illustration of dynamic coupling in the upper limb[J]. Journal of Biomechanics，2011，44（10）：1859-1868.

（收稿日期：2013-09-04）