沙丁胺醇預先給藥對慢性阻塞性肺疾病患者腹腔鏡手術呼吸力學的影響

[摘要] 目的 探討沙丁胺醇預先給藥對慢性阻塞性肺疾病患者腹腔鏡手術呼吸力學的影響。 方法 選擇2012年3月～2013年5月在我院進行腹腔鏡手術合并COPD患者50例，隨機分為觀察組和對照組各25例。觀察組在麻醉誘導前先吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑，對照組未給藥，比較兩組術前及術中血氣分析和呼吸力學參數。 結果 觀察組pH值和PaCO2值在T0～T4期間無顯著波動（P>0.05），PaO2/FiO2在T1～T3下降，T4回升，T0～T4期間波動有統計學意義（P<0.05）；對照組pH值、PaCO2值和PaO2/FiO2在T0～T4期間均存在顯著波動（P<0.05），觀察組T2、T3時pH值明顯高于對照組，T2～T4 PaCO2值均顯著低于對照組，T1～T4 PaO2/FiO2均顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組T1～T4 Ppeak、Pplat、Raw有明顯波動，均呈升高后降低（P<0.05），Compl的波動并不顯著（P>0.05）；對照組T1～T4 Ppeak、Pplat、Raw、Compl均有明顯波動，Ppeak、Pplat、Raw呈顯著升高后降低，Compl顯著降低T4回升（P<0.05）。 結論 沙丁胺醇預先給藥能夠有效緩解慢性阻塞性肺疾病患者術中氣道應激反應，抑制氣道壓力和阻力升高，增加肺順應性，改善肺通氣功能，有助于提高麻醉安全性。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；沙丁胺醇；腹腔鏡；呼吸力學

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0113-03

Impact of salbutamol pretreatment on chronic obstructive pulmonary disease respiratory mechanics of laparoscopic surgery

WU Yanhui1 CHEN Xinzhong2

1.Anesthesia Department， the First People's Hospital of Hangzhou， Hangzhou 310006， China； 2.Department of Anesthesiology， Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital of Medical College of Zhejiang University， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Objective To study salbutamol pretreatment on chronic obstructive pulmonary disease respiratory mechanics of laparoscopic surgery. Methods March 2012 - May 2013 laparoscopic surgery in our hospital 50 patients with COPD were randomly divided into observation group and control group， 25 cases in the observation group before induction of anesthesia albuterol sulfate inhalation aerosol， control group， no treatment were compared preoperative and intraoperative blood gas analysis and respiratory mechanics parameters. Results The pH value and PaCO2 values T0 ～ T4 no significant fluctuations during the period （P > 0.05）， PaO2/FiO2 decreased in T1-T3， T4 rise， T0-T4 statistically significant fluctuations during the period （P < 0.05）， pH value of the control group， PaCO2 values and the PaO2/FiO2 at T0-T4 period there were significant fluctuations （P < 0.05）， the observation group T2， T3 were significantly higher when the pH value， T2～T4 PaCO2 values were significantly lower than the control group， T1～T4 PaO2/FiO2 were significantly higher （P <0.05）. Observation group T1～T4 Ppeak， Pplat， Raw significant fluctuations， showed increased and then decreased （P <0.05）， Compl fluctuations were not significant （P > 0.05）， the control group T1～T4 Ppeak， Pplat， Raw， Compl were there were significant fluctuations， Ppeak， Pplat， Raw were significantly increased and then decreased， Compl rebounded significantly lower T4 （P < 0.05）. Conclusion Salbutamol pretreatment can effectively alleviate the chronic obstructive pulmonary disease in patients undergoing airway stress response， inhibiting airway pressure and resistance increases， increased pulmonary compliance increased oxygen utilization， improve lung function， help to improve the anesthesia security.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Salbutamol； Laparoscopy； Respiratory mechanics

全身麻醉是腹腔鏡手術主要的麻醉方式，鎮靜和鎮痛藥物往往對患者呼吸功能存在不同程度的抑制作用，而腹腔鏡手術采用的氣腹技術增加腹腔壓力則可能對胸腔形成壓迫，將增加合并呼吸道疾病患者術中呼吸抑制及并發其他嚴重病癥的風險[1]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以較嚴重的氣道高反應性為主要表現的呼吸系統疾病，患者存在不同程度的氣道壓力和阻力增高，肺順應性降低，導致呼吸困難，甚至發生呼吸衰竭，因此，COPD患者進行全身麻醉時的呼吸力學改變可能威脅到麻醉安全及手術的順利進行[2]。沙丁胺醇是一種高效β2受體激動劑，能快速抑制支氣管痙攣引起的氣道高反應性，緩解呼吸困難癥狀，常用于COPD急性發作。本研究對沙丁胺醇預先給藥用于COPD患者腹腔鏡腹部手術以改善患者呼吸力學參數的作用進行探討，為提高COPD患者全身麻醉安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年3月～2013年5月在我院進行腹腔鏡手術合并COPD患者50例，其中男31例，女19例，年齡48～73歲，平均 （56.93±5.46）歲，COPD診斷標準符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的標準[3]，COPD分級Ⅰ～Ⅱ級，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，肺功能FEV1/FVC<70%，FEC1<80%預計值。排除COPD急性發作期、支氣管哮喘、心血管疾病、內分泌系統疾病、局部或全身感染性疾病。其中膽囊切除術39例，子宮肌瘤切除術6例，闌尾切除術5例。

1.2 方法

采用數字表法隨機分為觀察組和對照組各25例。進入手術室后，連接多功能監測儀、旁氣流通氣監測儀、腦電雙頻譜指數監測儀（BIS），局麻下橈動脈穿刺監測動脈血壓，開放靜脈通道，開始面罩吸氧。觀察組先吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑[葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司生產，國藥準字J20110040，規格100 μg/撳]200 μg，再進行面罩吸氧；對照組則直接面罩吸氧。吸氧30 min后進行麻醉誘導：靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，血漿靶濃度分別控制為4 μg/mL、6 ng/mL，靜注羅庫溴銨0.9 mL/kg；行氣管插管，機械通氣：氧氣量（1～2）L/min、潮氣量（8～10） mL/kg、呼吸頻率（12～15）次/min、吸呼比1∶2；麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼持續泵注聯合七氟醚吸入，視手術需要間斷性靜注羅庫溴銨。麻醉深度控制：采用腦電雙頻譜指數監測麻醉誘導和麻醉過程的麻醉深度，BIS維持在40～50范圍。建立CO2人工氣腹：氣腹壓力維持13～15mmHg。切皮開始手術，手術過程維持機械通氣、麻醉及氣腹狀態。兩組麻醉誘導、麻醉維持、建立人工氣腹方法相同，呼吸力學參數采用旁氣流通氣監測儀監測。

1.3 觀察指標

記錄觀察組吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑前和對照組面罩吸氧前（T0）血氣分析，分別記錄氣管插管后5 min（T1）、建立人工氣腹后5 min（T2）、建立氣腹30 min（T3）、氣腹消除后5 min（T4）時血氣分析[ pH、PaCO2、氧合指數（PaO2/FiO2）]、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、氣道阻力（Raw）、胸肺順應性（Compl）。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS17.0軟件包進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗、方差分析和SNK-q檢驗，設P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前基線資料比較

兩組年齡、性別、BMI、ASA、COPD分級、肺功能參數及手術時間之間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者血氣分析比較

觀察組pH值和PaCO2值在T0～T4期間無顯著波動（P>0.05），PaO2/FiO2在T1～T3下降，T4回升，T0～T4期間波動有統計學意義（P<0.05），對照組pH值、PaCO2值和PaO2/FiO2在T0～T4期間均存在顯著波動（P<0.05），觀察組T2、T3時pH值明顯高于對照組，T2～T4 PaCO2值均顯著低于對照組，T1～T4 PaO2/FiO2均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者呼吸力學參數比較

觀察組T1～T4 Ppeak、Pplat、Raw有明顯波動，均呈升高后降低（P<0.05），Compl的波動并不顯著（P>0.05），對照組T1～T4 Ppeak、Pplat、Raw、Compl均有明顯波動，Ppeak、Pplat、Raw呈顯著升高后降低，Compl顯著降低T4回升（P<0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡手術已在臨床獲得廣泛的認可和應用，然而在全身麻醉和氣腹建立過程中仍存在風險因素，其中對呼吸系統的刺激和抑制作用尤為明顯，CO2在維持必要的腹壓同時，可能溶入血液循環影響酸堿平衡，對呼吸運動產生刺激，而較大的腹壓使膈膜上移局限胸廓運動范圍，從而造成肺順應性下降，抑制通氣[4-6]。COPD患者自身存在不同程度的氣道高阻力和肺順應性降低的癥狀，在全身麻醉和氣腹建立后可能引發通氣功能的進一步降低，增加手術風險[7]。本研究中對照組T0～T4期間血氣分析參數均呈顯著波動，血液pH值明顯降低，與CO2溶解導致血液循環中酸累積，刺激呼吸運動加深加快，但由于支氣管痙攣使氣道壓力和阻力進一步增加，通氣減弱，增加CO2潴留，而PaCO2顯著升高進一步酸化血液，PaO2/FiO2也隨之降低，形成不良循環作用[8，9]。COPD患者在麻醉期間呼吸運動和通氣質量出現了明顯的下降趨勢，從而對手術安全造成不良影響。

本研究應用沙丁胺醇對氣道高反應性的抑制作用，在麻醉誘導開始前進行預先給藥，觀察組在氣管插管后氣道壓力和氣道阻力均明顯低于對照組，而由于對照組并未預先給藥，患者在插管后出現了明顯的氣道應激反應，氣道峰壓、氣道平臺壓和氣道阻力均明顯較觀察組升高，同時出現了肺順應性的明顯降低，故PaCO2顯著升高而 pH值和PaO2/FiO2顯著降低。T1～T3的期間，由于插管后開始兩組均出現了不同程度的支氣管痙攣情況，氣道壓力和阻力均呈上升趨勢，表明T1氣管插管后氣道受到刺激，并伴隨麻醉藥物的輸入，呼吸作用逐漸受到抑制，T2氣腹建立后胸廓運動性減弱，則導致支氣管應激性增加，直至T3氣腹建立30 min時，呈現PaCO2持續升高，pH值和PaO2/FiO2持續降低。而PaO2/FiO2降低被認為是COPD患者死亡的主要危險因素，并與死亡率呈正相關，其受到肺泡通氣量、氧氣濃度及血液循環效率的影響，能夠反映患者對氧氣的需求和供給的關系，體現呼吸作用對患者其他器官功能的影響[9，10]。COPD患者在麻醉和氣腹持續過程中呈現的PaO2/FiO2持續降低，可視為對患者術中及術后恢復的主要不利因素，可能延長患者蘇醒時間，增加術后煩躁或認知障礙的發生[11]。

但沙丁胺醇的預給藥此時對觀察組患者的支氣管痙攣產生了較明顯的抑制作用，氣道峰壓、氣道平臺壓和氣道阻力上升幅度較小，反觀對照組則呈現大幅度的升高，氣道內呼吸氣流阻力明顯增加，并伴隨肺順應性的持續性下降，肺通氣明顯減弱，出現類似急性肺損傷的癥狀。對照組患者PaO2/FiO2在T2、T3時出現明顯下降，均值低于300。沙丁胺醇起效快，藥效持續時間能達到5～6 h，故在本研究的腹腔鏡手術中持續發揮對支氣管痙攣的抑制作用，從T1開始觀察組的氣道壓力和阻力上升幅度均低于對照組。而由于沙丁胺醇的持續效應，可能對患者術后拔管引起的刺激也能產生明顯的抗痙攣作用，改善患者術后預后，降低COPD發作的風險[12]。由于沙丁胺醇給藥方式簡單，吸入后直接作用于氣管、支氣管和肺部靶器官，準確性高，操作簡便，有較強的可操作性，5 min后就能發揮對氣道平滑肌的解痙、抗炎反應和降低氣道血管通透性、消除水腫、減少分泌物及促進氣道黏膜纖毛清除能力的作用，在面罩吸氧前預給藥則能在麻醉誘導前即刻提供氣道保護，從而改善由于麻醉和氣腹引起的氣道高反應性，改善肺功能。提示沙丁胺醇預先給藥能夠有效緩解慢性阻塞性肺疾病患者術中氣道應激反應，抑制氣道壓力和阻力升高，增加肺順應性，增加氧氣利用率，改善肺通氣功能，有助于提高麻醉安全性。

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（收稿日期：2013-09-06）