右美托咪定與咪達唑侖在頸髓損傷患者經鼻纖維支氣管鏡插管麻醉中的臨床應用

[摘要] 目的 通過對比研究，觀察右美托咪定與咪達唑侖在頸髓損傷患者經鼻纖維支氣管鏡插管麻醉中的臨床應用效果。 方法 選擇我院2012年5月～2013年5月收治的頸髓損傷行經鼻纖維支氣管鏡插管麻醉的急診患者60例，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組采用表面麻醉+右美托咪定靜注，對照組采用表面麻醉+咪達唑侖靜注，記錄插管前后患者各時點的MAP、SpO2、HR的變化情況和插管過程中ECG變化、患者的插管反應以及術后隨訪調查患者對插管過程的知曉率。 結果 兩組患者均成功插管，插管過程中SpO2變化無差異，T0～T3時點治療組患者MAP變化低于對照組（F=2.20，P<0.05）；治療組HR亦低于對照組（F=3.01，P<0.05），治療組患者高血壓、心動過速、呼吸抑制及嗆咳等發生率低，但治療組患者心動過緩發生率較高。 結論 右美托咪定可有效抑制頸髓損傷行經鼻纖維支氣管鏡插管麻醉患者的插管反應，具有較好的臨床應用價值。

[關鍵詞] 右美托咪定； 咪達唑侖； 頸髓損傷； 經鼻氣管插管

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0116-03

Application of dexmedetomidine versus midazolam in nasotracheal intubation under guidance by fiberoptic bronchoscope in cervical cord injury patients

XIA Ruolin1 WANG Xuezhi2

1.Department of Anesthesiology， Jingdezhen No.3 People’s Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen 333001，China；2.Department of Neurosurgery， Jingdezhen No.3 People’s Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen 333001，China

[Abstract] Objective To evaluation the application of dexmedetomidine versus midazolam in nasotracheal intubation under guidance by fiberoptic bronchoscope in cervical cord injury patients. Methods From May 2012 to May 2013， 60 patients who undergoing cervical cord injury were randomly divided into two groups： treatment group （surface anesthesia plus dexmedetomidine） and control group （surface anesthesia plus midazolam）. During tracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope，the intubation condition was assessed，and MAP，HR，ECG and SpO2 were monitored. Responses like restlessness，nausea and coughing were also recorded. Results The two groups were all successfully intubated，and during tubation the SpO2 had no significant change. At T0 to T3 ，MAP of the treatment group was lower than that of the control group（F=2.20，P<0.05），HR of the treatment group was also lower than that of the control group（F=3.01，P<0.05）. The rate of hypertension， tachycardia， mierosurgery， bucking in treatment group was significantly lower than that in the control group. Conclusion Dexmedetomidine can reduce the changes of awarness of intubation in nasotracheal intubation under guidance by fiberoptic bronchoscope in cervical cord injury patients，and has better clinical practice value.

[Key words] Dexmedetomidine； Midazolam； Cervical cord injury； Nasotracheal intubation

頸髓損傷患者的圍術期處理具有一定的特殊性，其麻醉難度大、要求高，安全有效的麻醉是手術成功的有力保障。應用纖維支氣管鏡引導經鼻插管是頸髓損傷患者較為安全和可靠的插管麻醉方法。將我院2012年5月～2013年5月收治的頸髓損傷并急診行頸髓減壓植骨融合內固定術的60例患者按Doll’s臨床隨機表法分為治療組和對照組各30例，觀察并記錄插管前后患者各時點的SBP、DBP、SpO2、HR的變化情況與患者的插管反應以及術后隨訪調查患者對插管過程的知曉率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年5月～2013年5月急診行頸髓減壓植骨融合內固定術的患者60例，其中男37例，女23例；平均（35±18）歲。所有患者按Doll’s臨床隨機表法分為治療組和對照組各30例；所有患者麻醉前均簽署麻醉知情同意書。所有患者ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，且均無嚴重的心、腦血管疾病。

1.2 方法

所有患者入手術室后常規開放靜脈通道，心電監護監測BP、HR、SpO2、ECG等。過床后給予面罩吸氧，氧流量為5 L/min，吸氧時間5 min。治療組采用表面麻醉+右美托咪定1.0 μg/kg靜注，對照組采用表面麻醉+咪達唑侖10 μg/kg靜注。選擇患者較通暢的一側鼻腔滴入1%麻黃素液，于氣管導管和纖支鏡的前端涂抹潤滑石蠟油減少鼻腔及氣道損傷，將氣管導管套上纖支鏡，從鼻腔緩慢插人纖支鏡，通過觀察調節纖支鏡方向，順序進入鼻咽部及咽喉部，當操作者看見聲門時，由操作者在鉗道通路內快速注入2%鹽酸利多卡因稀釋液3 mL，纖支鏡通過聲門，繼而進入氣管，當纖支鏡前端位于氣管隆突上3～5 cm時，停止進入。操作者將氣管插管沿纖支鏡插入氣管內，邊插管邊用纖支鏡觀察其插入深度，確定導管位置在距隆突上3～5 cm，拔出纖支鏡，給導管氣囊充氣，牙墊固定導管。

兩組患者經鼻纖維支氣管鏡插管成功后，皆行鎖骨下靜脈穿刺留置導管監測中心靜脈壓變化。術中予以神經安定、安氟醚、泮庫溴銨或維庫溴銨維持麻醉。由記錄人員觀察記錄所有患者麻醉前（T0）、置入纖支鏡前（T1）、經鼻插入氣管導管即刻（T2）、氣管導管越過聲門進入氣管即刻（T3）的MAP、HR及SpO2變化情況；記錄插管時間（經鼻置入纖支鏡到成功置入氣管導管的時間）及插管過程中患者惡心、嗆咳、躁動及呼吸抑制等插管反應；術后跟蹤隨訪患者對插管過程的知曉情況。

1.3 統計學方法

應用SPSS18.0統計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，不同時點組間比較采用雙因素連續測量數據方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點連續測量MAP、HR、SpO2的比較

兩組病例的所有患者Ramsay評分分值均達4分，均能較好配合氣管插管。兩組患者在年齡、性別、身高、體重等基線特征上無差異存在（P>0.05）。

兩組患者插管時間無差異（t=0.3790，P=0.353）；與對照組相比，兩組患者在T0時MAP及HR差異無統計學意義（P>0.05）；組間比較顯示，治療組患者T0～T3時連續測量MAP變化較對照組顯著（F=2.20，P<0.05），治療組患者T0～T3時連續測量HR變化較對照組顯著（F=3.01，P<0.05）；兩組患者各時點連續測量SpO2的變化無顯著性差異（F=5.15，P>0.05），見表1。說明插管過程可引起患者的MAP及HR的升高，但治療組藥物較對照組藥物更有效抑制患者的MAP及HR變化。

表1 兩組患者各時點連續測量MAP、HR、SpO2的比較（x±s，n=60）

注：*治療組與對照組相比，P<0.05

2.2 兩組患者插管過程中異常ECG發生率和不良反應發生率比較

對照組患者在心動過速、嗆咳、躁動等不良反應的發生率方面較治療組高。兩組患者在高血壓、低血壓、惡心、呼吸抑制及插管知曉情況等方面的發生率無明顯差異，但治療組患者心動過緩發生率較高。見表2、表3。說明治療組藥物較對照組藥物能有效降低藥物的不良反應發生率，臨床應用更為安全。

表2 兩組患者插管過程中異常ECG發生率[n（%）]

表3 兩組患者插管不良反應發生率[n（%）]

3 討論

頸髓損傷患者采用經典的插管技術可加大頸椎移位，使頸椎管變窄，頸髓受壓加重，進一步加重原發損傷，嚴重者導致患者死亡。因此，麻醉醫生在術前必須掌握其病理生理變化，了解患者頸髓損傷受壓程度、并發癥、患者頭頸部活動情況、手術術式及手術體位等。此外，頸髓損傷患者呼吸功能常受到抑制，其對鎮靜、鎮痛藥敏感性較高，此類藥物在術前的使用需謹慎。

右美托咪定作為一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、催眠以及抗焦慮作用，并具有抑制交感活性、穩定血流動力學、抑制應激反應[1，2]等優點，是清醒氣管插管以及困難氣道處理的理想插管方法。Kuni-sawa等[3]報道了右美托咪定在清醒患者行氣管插管中的應用情況，結果顯示右美托咪定能明顯降低患者插管反應、無抑制呼吸作用，且能維持插管過程中血流動力學的穩定。Menda等[4]的報道則以右美托咪定作為輔助用藥，結果顯示其可使應用快通道麻醉患者的插管反應顯著降低。右美托咪定通過對交感神經活性的抑制，從而調節血壓和心率的下降，有效降低頸髓損傷經纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管患者的心血管反應及血漿兒茶酚胺的反應，減少氣道反應性、患者躁動的發生及插管知曉率[5]。本研究結果與相關報道一致。右美托咪啶無明顯的呼吸抑制現象，右美托咪定靜注結合經鼻纖維支氣管鏡插管，提高了氣道的安全性，同時也避免了使用其他鎮靜藥物所帶來的呼吸抑制，減輕了患者痛苦，降低了氣道損傷的發生，提高了插管的安全性。

本研究中，右美托咪定組鎮靜程度優于咪達唑侖組，插管耐受度評分組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），說明在插管過程中右美托咪定較對照組藥物更能提供足夠的鎮靜深度，從而使患者具有更好的合作度和足夠的舒適度。右美托咪定幾乎沒有呼吸抑制作用，但其可引起竇性心動過緩、低血壓等不良反應，本組病例研究結果與其他研究結論相同[6，7]。從用藥安全性的角度考慮，右美托咪定所致的竇性心動過緩是否會導致患者心血管事件的增加，抑或是該藥通過減少心肌細胞的耗氧量而達到對心肌的保護作用[8]，尚需進一步研究。本組病例術后隨訪統計，患者均顯示出較好的滿意度，沒有患者對插管操作過程存在記憶，表明右美托咪定具有較好的遺忘作用。

綜上所述，右美托咪定能有效抑制氣管插管反應、無明顯的呼吸抑制作用，不良反應小，有利于術中、術后的監護管理及康復；其鎮靜及鎮痛雙重作用大大降低了附加鎮痛藥物所帶來的呼吸抑制風險，其在纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管中可更為有效地降低氣道反應性，降低插管的不良反應發生率，可作為頸髓損傷患者的常規術前麻醉藥物。

[參考文獻]

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[4] Menda F，Koner O，Sayin M，et al. Dexmedetomidine as an to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotraeheal intubation in patients undetgoing fasttrack CABG[J]. Ann Card Anaesth，2010，13（1）：16-21.

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（收稿日期：2013-08-23）