術前護理訪視對骨科手術患者圍術期應激反應的影響

[摘要]目的 研究骨科手術患者術前心理應激狀態及術前護理訪視對其圍手術期應激反應的影響。 方法 選擇120例骨折患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組在術前1天由手術室護士進行護理訪視，比較兩組術前及手術過程血壓、心率和血糖的變化情況。 結果 120例骨科患者術前心理應激以焦慮、軀體化、恐懼、強迫癥狀和抑郁為主。術前兩組陽性項目數及各因子得分無顯著差異，觀察組陽性項目數、軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮得分明顯低于對照組（P<0.05）。T1期兩組血壓、心率、血糖均呈現上升，T1～T4兩組均存在波動，觀察組波動幅度小于對照組（P<0.05）。 結論 骨科手術患者術前心理應激狀態以焦慮癥狀為主，術前護理訪視能有效降低患者心理應激反應對血壓、心率及血糖波動的影響，有利于保證手術順利進行和術后心理狀態恢復。

[關鍵詞] 應激反應；圍手術期；骨折手術；術前訪視

[中圖分類號] R472.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0119-03

The impact of preoperative nursing visiting care on patients with orthopedic surgery perioperative stress response

FENG Ling1 TAN Yingwei2

1.Operating Room，Hangzhou Iron and Steel Group Staff Hospital，Hangzhou 310022，China；2.Orthopedics Department，Third Military Medical University Xinqiao Hospital， Chongqing 400037，China

[Abstract] Objective To study the preoperative psychological stress of patients with undergoing orthopedic surgery and the impact of preoperative nursing visiting care on perioperative stress response. Methods One hundred and twenty cases of fracture patients were randomly divided into observation group and control group，observation group 1 day before surgery by the operating room nurse，nursing visits，and compared blood pressure， heart rate and blood sugar changes of the two groups before surgery and during surgery. Results One hundred and twenty cases of orthopedic patients before psychological stress，anxiety， somatization，fear，obsessive-compulsive symptoms and depression-based. Preoperative two sets of positive items and factor score no significant difference between the two groups after positive items and factor score lower number of positive items of the observation group，somatization，obsessive-compulsive symptoms， depression， anxiety score were significantly lower than the control group （P<0.05）. From T1 the blood pressure，heart rate，blood glucose showed a rise of two groups， T1 to T4 two groups had fluctuations（P<0.05），observation group volatility than the control group. Conclusion Psychological stress in patients undergoing orthopedic surgery preoperative the status anxiety symptoms， preoperative nursing visiting care can reduce cardiac stress reaction on blood pressure， heart rate and blood sugar fluctuaions，is conductive to ensure smooth operation and postoperative mental state recovery.

[Key words] Stress response； Perioperative； Fracture surgery； Preoperative visit

骨折創傷和手術都是造成骨科手術患者機體應激反應的原因，患者在圍手術期存在心理和生理的應激反應。心理應激反應可能導致神經內分泌系統功能紊亂，從而影響機體生理機制，應激性高血壓、高血糖等癥狀都被認為與手術風險、術后恢復及并發癥的發生密切相關[1，2]。手術順利進行需要保證患者生命體征的平穩正常，血壓和心率是重要的手術監測指標，對應激反應敏感，血糖也是應激反應敏感生化指標之一，與胰島素、胰高血糖素、皮質醇等應激相關激素分泌有關[3]。本研究對2012年5月～2013年2月術前護理訪視效果進行觀察，探討術前護理訪視減輕骨科手術患者圍手術期應激反應的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年5月～2013年2月在我院實施骨科手術的患者120例，男68例，女52例，年齡18～87歲，平均（33.47±10.62）歲，入院至手術時間2～9 d，均為骨折擇期手術，麻醉方式均為全身麻醉，排除嚴重心腦血管疾病及肺、肝、腎疾病；顱腦外傷或顱骨骨折；精神疾病史；意識障礙。上肢骨折32例，下肢骨折53例，脊柱骨折25例，盆骨折4例，其他骨折6例。隨機分成觀察組和對照組各60例，兩組患者的性別、年齡、麻醉方式、骨折類型差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 心理應激調查

所有患者術前1天上午采用癥狀自評量表（SCL-90）進行心理狀態評估[4]，SCL-90包括90個項目，每個項目采用5級評分，2～5分項目的數量為陽性項目數，分為9個分量表，以分別了解患者狀態特點。軀體化量表總分48分，界值為24分；強迫癥狀量表總分40分，界值為20分；人際關系敏感量表總分36分，界值為18分；抑郁量表總分52分，界值為26分；焦慮量表總分40分，界值為20分；敵對量表總分24分，界值為12分；恐懼量表總分28分，界值為14分；偏執量表總分24分，界值為12分；精神病性量表總分40分，界值為20分，大于界值視為癥狀明顯。SCL-90是目前應用最廣泛的一種精神障礙和心理疾病評估量表，本研究在前期對骨科手術患者采用SCL-90進行預調查，半信度分析結果顯示，SCL-90的信度為0.9124，說明其適合評估骨科手術患者心理狀態。SCL-90為自評量表，術前對患者進行使用說明后，讓患者執行填寫，30 min后收回。術后第2天再次采用SCL-90進行評價。

1.3 術前護理訪視

觀察組常規護理并采用術前護理訪視，由手術室護士在手術前1天下午到病房進行訪視：①訪視之前手術室護士應充分學習患者病歷，了解患者臨床資料、骨折類型、手術時間、麻醉方式、手術方式；②進入病房后進行自我介紹，以提問的方式確定患者信息，語言和行為應盡量溫和、輕柔，介紹麻醉方式、手術方式、手術過程、預計手術時間、手術室的環境及術前準備，本組均為全身麻醉的患者，因而在告知注意事項基礎上強調全身麻醉的優勢及手術室完善的準備，制作簡易手術流程圖進行講解，使患者了解將要進行的手術及其準備過程和注意事項，增強對醫務人員及手術的信心，減輕患者對于手術痛苦及風險的恐懼，對年輕且身體狀況良好的患者可以輕松的方式鼓勵其面對手術，對身體狀況較差的患者可以強調醫務人員對手術的信心和充分的準備；③回答患者疑問，對沉默但心理狀態欠佳的患者，主動詢問患者的擔憂，給予心理疏導；④教給患者一些放松的方法，如冥想、深呼吸、聽舒緩音樂、漸進式肌肉放松等。訪視時間約20～30 min。對照組常規護理。

1.4 觀察指標

入院期間基礎血壓、心率、血糖及進入手術室后（T1）、手術開始時（T2）、手術20 min（T3）、麻醉蘇醒時（T4）的血壓、心率、血糖。基礎值為手術前兩天病歷記錄數值，血壓、心率根據心電監護儀數據記錄，血糖采用便攜式血糖儀采集手指末梢血糖。

1.5 統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不同時間段比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨科患者圍術期心理狀態

發放120份量表，回收120份，回收率100%。120例患者術前SCL-90各因子得分大于界值分別為軀體化39例（32.5%）、強迫癥狀24例（20.0%）、人際關系2例（1.67）、抑郁22例（18.33%）、焦慮76例（63.33%）、敵對13例（10.83%）、恐懼32例（26.67%）、偏執11例（9.67%）、精神病性0例，骨科患者術前心理應激以焦慮、軀體化、恐懼、強迫癥狀和抑郁為主。術前兩組陽性項目數及各因子得分無顯著差異，術后兩組陽性項目數和各因子得分回落，觀察組陽性項目數、軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮得分明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者應激反應指標比較

兩組術前血壓、心率、血糖基礎值差異無統計學意義（P>0.05），T1期兩組血壓、心率、血糖均呈現上升，T1～T4兩組均存在波動（P<0.05），T1、T2觀察組血壓、心率、血糖顯著低于對照組，T3心率、血糖顯著低于對照組，T4觀察組顯著低于對照組（P均<0.05），觀察組波動幅度小于對照組，見表2。

3 討論

應激反應是人體應對強烈外界刺激時的一種急性反應，下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮促使促腎上腺素皮質激素、糖皮質激素分泌增加，出現血壓升高、心率加快、血糖升高、精神亢奮等表現[5，6]。骨折患者創傷發生后機體已經處于應激狀態，術前主要表現為心理應激反應，由于骨折疼痛、手術和麻醉的風險、預后的不確定性、經濟負擔、家庭及社會壓力等因素共同作用，導致患者出現不同程度的心理障礙，心理應激反應與生理應激反應存在反饋效應，因此，對心理應激反應的干預可能有助于降低生理應激的程度，穩定手術的各項生命體征。SCL-90是一種信度和實用性較強的心理健康評估量表，在心理門診及各科室的心理狀態評價中廣泛應用，操作簡單易于患者接受[7]。本研究在120例骨科手術患者術前1天進行SCL-90自評，回收率100%，對9個因子的分布特征進行分析，結果顯示，焦慮、軀體化、恐懼、強迫癥狀和抑郁是骨科手術患者術前主要的心理應激狀態，表明骨科患者術前心理應激呈現多種表現，其中以焦慮最為常見，護理工作中應重視對焦慮的心理干預。

術前護理訪視是手術室護士和患者面對面交流的方式，以往患者更多是被動地接受安排，且對自己將要進行的手術無法詳細了解，可能存在對手術信心不足，進而導致焦慮、恐懼等負性情緒，進而可能表現為軀體化的感覺異常[8，9]。因此，術前護理訪視能讓患者更多地了解整個手術準備、進行及結束的過程，并獲得心理護理，減少不確定性，增加患者對手術和醫療人員的信心。實施過程分為前期準備，掌握患者具體情況，讓患者在與護士交流時感受到專業和專注，是增強患者信心的過程；介紹手術相關情況是主要內容，應以簡單易懂的形式，我科采用配合簡易流程圖的講解方式，讓患者對整個過程有直觀的感受；交流需要掌握技巧，針對患者不同年齡、性別、性格特點和心理特點激發其自信，以正確的心態面對手術；同時可以給患者一些自我心理調整的小技巧，在感到緊張時應用促使情緒平靜。

進入手術室是患者麻醉前清醒狀態下心理應激和生理應激的疊加，影響麻醉的進行，手術開始后則主要是生理指標的改變，保持生命體征各項指標平穩是手術和麻醉的關鍵[10]。本研究結果顯示，T1時觀察組和對照組血壓、心率和血糖均顯著升高，而觀察組各指標均顯著低于對照組，表明進入手術室后患者應激狀態明顯加劇，下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮程度升高，體內激素調節障礙[11]，觀察組應激反應程度較對照組低，可能由于患者術前心理疏導和自我心理調整減輕了心理應激反應。手術進行過程中，觀察組各指標平穩下降，而對照組波動明顯，術中血壓、心率和血糖偏高，表明對照組術中應激狀態持續并存在手術開始后加劇的情況。而兩組術前一般資料及心理狀態均無顯著差異，提示術前護理訪視對患者進入手術室后的應激狀態有顯著的減輕作用，減少了由于心理應激導致的生理指標波動與手術應激疊加作用。術后第2天再次評估患者心理狀態，結果顯示，兩組各因子評分均回落，觀察組的軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮回落較對照組顯著，兩組的恐懼評分均降低且無顯著差異，表明手術是主要的恐懼源，術后則恐懼感和疾病消除，提示術前護理方式對術前心理狀態的干預有助于術后心理狀態的恢復，減少不良情緒對康復的影響。

綜上所述，骨科手術患者術前心理應激反應明顯，以焦慮癥狀為主，應積極給予心理干預，術前護理訪視能有效降低患者心理應激反應對血壓、心率及血糖波動的影響，有利于保證手術順利進行和術后心理狀態恢復。

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（收稿日期：2013-05-06）