手部撫觸結合心理護理對女性甲狀腺手術患者圍術期應激反應的影響

[摘要] 目的 探討手部撫觸護理結合心理護理干預對女性甲狀腺手術患者應激反應的影響。 方法 選擇2012年1～12月在我院進行治療的甲狀腺手術患者60例為研究對象，隨機分為研究組和對照組各30例。對照組給予常規護理，研究組在對照組基礎上給予撫觸護理結合心理護理干預。比較兩組不同時間點的心率、血壓、血糖等變化。 結果 手術當日晨起對照組血糖上升幅度較研究組顯著（P<0.05）。兩組術中相同時間點的心率、血壓水平組間比較，對照組顯著高于研究組（P<0.05）。術后2 h對照組收縮壓顯著高于研究組（P<0.05）。 結論 手部撫觸結合心理護理能夠緩解女性甲狀腺手術患者的應激反應，減輕術中和術后疼痛程度。

[關鍵詞] 撫觸；心理護理；甲狀腺手術；應激反應

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）34-0122-04

Effect of hand touching combined with mental nursing on perioperative stress response of female patients with thyroid surgery

ZHANG Yanfen

Department of Twelfth Ward， Central Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of hand touching combined with mental nursing on perioperative stress response of female patients with thyroid surgery. Methods Sixty female patients with thyroid surgery were divided into study group and control group， each of 30 cases. Control group received normal nursing while study group received hand touching combined with mental nursing based on normal nursing. Heart rate， BP， blood sugar were compared between two groups. Results Blood sugar ascensional range of control group at morning of surgery day was higher than study group （P<0.05）. Heart rate， BP of control group were higher than study during operation （P<0.05）. Systolic pressure at 2 h after operation of control group was higher than study group （P<0.05）. Conclusion Hand touching combined with mental nursing can release perioperative stress response of female patients with thyroid surgery， and decrease pain degree during and after operation.

[Key words] Touching； Mental nursing； Thyroid surgery； Stress response

甲狀腺疾病是臨床上的常見疾病。其中甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤均可經過手術治療達到較好的治療效果。手術在全麻下進行，對患者產生了較大的心理壓力；此外，特殊的手術體位也會導致患者產生頭暈不適。手術作為一個應激源，患者可出現焦慮、恐懼、緊張以及心率、血壓變化等心理及生理的應激反應[1]。而這些反應會影響治療的順利進行以及患者的預后。且女性生理及心理的特質導致其更容易在術前、術中、術后出現應激反應。本研究探討撫觸結合心理護理對女性甲狀腺手術患者應激反應的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1～12月在我院手術治療的甲狀腺疾病患者60例為研究對象，年齡20～70歲，平均（47.3±12.7）歲；隨機分為研究組和對照組各30例，兩組一般資料比較無差異（P>0.05）。見表1。入選標準：①甲狀腺單側或雙側有腫物的患者，行手術治療；②年齡>18歲，能夠配合相關的調查；③手術采用全麻，ASA為Ⅰ～Ⅱ級；④術后病理診斷為結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤。排除標準：①有意識障礙或者精神病史者；②有循環、呼吸、內分泌系統疾病者；③術前使用鎮靜藥者或者曾使用激素治療的患者；④術中使用降壓、鎮靜藥物者以及術后使用止痛藥物或止痛泵者；⑤雙上肢有皮膚病、水腫、創傷、疼痛者。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予甲狀腺疾病常規護理以及術前準備、術中術后護理。

1.2.2 研究組 術前給予手部撫觸護理以及心理護理。①從患者入院時開始即對患者進行心理護理，并貫穿于整個住院治療階段。建立良好的關系，通過訪談了解患者的心理狀態。向患者講解疾病相關知識，講解正確的治療方法，校正患者不正確的認識。組織術后患者與研究組對象進行交流，以消除其恐懼焦慮情緒。告知患者為全麻。告知患者術后會出現疼痛，并預測疼痛程度，并告知患者如果疼痛不能忍受，可向醫護人員進行求助，采取積極的治療方法，緩解疼痛。術前向患者講解體位訓練的方法，并教授腹式呼吸的方法。②撫觸護理。術前一天進行撫觸護理，每天2次，每次20 min。同時給予心理輔導。撫觸時環境安靜。用酒精棉球擦拭操作者和患者的雙手，操作者雙手涂抹按摩膏，雙手搓動使溫暖。患者平臥，一只手手心朝下放在毛巾上，操作者雙手按摩其手心和手背以及手指；一側按摩結束后按摩另一只手。最后用另外一條熱毛巾捂住患者的雙手約2 min。兩只手交替進行按摩，共2～3個循環，共耗時20 min。

1.3評價方法

分別于入院時、術前、術中、術后2 h以及6 h檢測患者心率、血壓、空腹血糖情況。術后患者疼痛方法采用VAS法[2]。采用Zung焦慮自評量表[3]和Zung抑郁自評量表[4]對手術后兩組患者焦慮和抑郁情況進行調查并比較。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或者方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術前不同時間點兩組患者心率、血壓、空腹血糖水平比較

入院時兩組心率血壓、血糖水平見表2。術日晨起患者心率、血壓、空腹血糖水平見表3。術日晨起患者心率、血壓、空腹血糖水平與入院時基線水平差值見表4。手術當日晨起兩組患者空腹血糖水平比較差異顯著（P<0.05），對照組空腹血糖上升幅度較研究組顯著（P<0.01）。

表2 入院時兩組心率、血壓、空腹血糖基線水平（x±s）

表3 術日晨起患者心率、血壓、空腹血糖水平（x±s）

表4 術日晨起心率、血壓、空腹血糖水平與入院時基線水平差值（x±s）

2.2 術中不同時間點兩組患者心率、血壓水平

兩組術中不同時間點心率、血壓水平組內比較差異顯著（P<0.01）；相同時間點組間比較，對照組顯著高于研究組（P<0.05）。見表5。

表5 術中不同時間點兩組患者心率、血壓水平（x±s）

注：△▲#與對照組同時間點比較，差異均有統計學意義（P均<0.05）

2.3術后2 h、6 h兩組心率、血壓水平及VAS評分

術后2 h對照組收縮壓顯著高于研究組（P<0.05）。術后2 h和6 h對照組的疼痛程度均顯著高于研究組（P<0.05）。見表6。

2.4 術后兩組焦慮抑郁情況比較

術后研究組焦慮和抑郁評分顯著低于對照組（P<0.01）。對照組術前術后得分無差異（P>0.05）；研究組術后焦慮抑郁得分顯著低于術前（P<0.01）。見表7。

表7 術后兩組焦慮抑郁情況比較（x±s，分）

3 討論

應激反應是機體遭到侵害而產生反應的狀態。應激反應有時為局部性，有時為全身性。機體處于應激反應時，丘腦下部-腦垂體-腎上腺皮質系統活動增強，因此這些器官的激素分泌增加，機體的防御機制等也發生變動。應激引起的心理反應可分為積極的心理反應和消極的心理反應[5，6]。消極的心理反應是指過度喚醒（焦慮）、緊張，過分的情緒喚起（激動）或低落（抑郁），認知能力降低，自我概念不清等[7，8]。這種反應妨礙個體正確的評價現實情境、選擇應對策略和應對能力的發揮。應激引起的生理反應包括心率增快、血壓升高、空腹血糖升高等。應激反應發生的機制還不十分清楚。通常認為，損傷部位的神經沖動到達中樞，引起HPA軸的興奮，釋放多種應激激素，分解激素水平上升，合成激素水平下降，機體呈現高代謝狀態，從而出現蛋白質消耗增加、脂肪分解增加、空腹血糖升高。損傷區還會釋放大量的炎性介質，激活體液免疫反應，免疫細胞釋放多種內分泌激素及神經肽類，參與調節應激反應。

手術以及麻醉對患者的生理干擾是機體的一種應激源，患者手術前可出現焦慮、恐懼心理等心理應激反應，同時也會出現生理應激反應的一些表現[9]。手術心理應激是患者在手術前后出現的焦慮、恐懼、憂慮等心理反應。有研究顯示，心理應激反應可延長創口的愈合。焦慮可通過行為以及生理來影響手術的恢復，而手術疼痛能夠影響到內分泌以及免疫功能。

焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內心不安或無根據的恐懼，是人們遇到某些事情如挑戰、困難或危險時出現的一種正常的情緒反應，主觀表現為感到緊張、不愉快，甚至痛苦以至于難以自制，嚴重時會伴有植物性神經系統功能的變化或失調[10]。斯皮爾伯格認為焦慮是一種特質，而特質焦慮是一種人格特征，是具有個體差異的。手術作為一種應激源，導致機體產生生理應激反應出現內分泌、神經、體液系統的變化，使機體的內環境穩定性得到破壞[11，12]。手術作為應激源還引起機體的心理應激反應，其中多以焦慮為典型反應。有研究顯示，焦慮的程度與應激程度、持續時間相關。有研究顯示在手術前及手術后患者出現焦慮的程度顯著高于非手術的患者，并且個體特質對焦慮程度具有較大的影響。術前的焦慮對手術效果會產生負面影響，而術后的焦慮會影響到創口的愈合以及康復[13，14]。

心理應激時因交感神經興奮，導致兒茶酚胺增加，肝糖原分解增加，胰島素分泌下降，血糖升高。同時，胰高血糖素等胰島素拮抗物質分泌增加，胰島素受體親和力下降，均可導致血糖升高[15]。在本次研究中，兩組患者在術前血糖均有所升高，但對照組升高的幅度顯著高于研究組。研究組患者在入院時即給予心理護理，緩解患者的恐懼、焦慮等情緒。而在術前1 d進行手部撫觸護理，可緩解患者的情緒。治療性的手部撫觸護理能夠緩解手術的應激反應。Rogers的人類統一整體科學認為人是不可分割的、全方位的能量場，人和環境之間持續進行物質和能量的交換。甲狀腺手術患者在術前出現緊張、擔憂、恐懼、焦慮等不利于健康的人場型態。手部護理傳輸有序的能量給患者，促使其恢復和諧的人場型態。Wolpede 的交互抑制理論認為人不可能同時處于緊張和放松的狀態。即放松的狀態可以阻斷焦慮的狀態。撫觸信息由手部的皮膚觸覺感受器傳入，經過脊髓丘腦前束傳到丘腦，透射到大腦的中央后回體表感覺區，在中樞-下丘腦得以整合，從而產生舒適、愉悅的感覺。手部撫觸還能改善局部的微循環，增加局部的血流量，放松肌肉，接觸肌肉緊張及痙攣，使患者處于放松狀態，從而緩解焦慮情緒。有研究顯示，撫觸能夠通過神經、內分泌系統以及免疫系統發揮緩解焦慮的作用。另外，在對患者進行撫觸時，患者的注意力注意在撫觸上，轉移其對手術關注的重心，從而緩解術前焦慮。

在本次研究中，手術當天晨起患者心率、血壓與入院時的基線比較，差異并不明顯。但是在術中兩組患者的心率、血壓均有顯著升高。原因可能是：①患者進入手術室這個特殊的環境，精神高度緊張，心理應激明顯增強；②手術操作的各種機械刺激可導致兒茶酚胺分泌增加，引起循環動力學改變。對術中兩組相同時間點心率、血壓進行比較，存在統計學差異，對照組顯著高于研究組，而在手術當日晨起兩組之間心率、血壓指標沒有差異，說明雖然手術應激使患者在術中心率、血壓顯著升高，但是研究組經心理干預以及撫觸護理，其應激反應較對照組要輕。研究組在入院時給予了心理護理，其中包括自我放松的方法以及手術配合的技巧。在健康教育中，研究組給予個性化的健康教育，告知手術和麻醉方法、如何進行相關的配合等。放松訓練建立在Wolpede 的交互抑制理論上，認為人不能同時處于放松和緊張兩種狀態。通過放松訓練，可達到平穩呼吸、心率、血壓的效果。放松訓練主要是降低交感神經的興奮程度，緩解肌肉緊張，減輕焦慮和緊張。在本次研究中，研究組采用腹式呼吸放松訓練。有研究認為，腹式呼吸能夠協調激素和自主神經系統的功能。緩慢的、有規律的腹式呼吸能夠降低患者的應激水平。研究組在入院時就訓練腹式呼吸，并囑咐其在術中可用腹式呼吸來平復情緒。術后2 h兩組的收縮壓比較差異顯著，但術后6 h兩組心率、血壓均無差異，說明隨著術后時間的延長，手術的應激效應逐漸降低。

疼痛（pain）是一種復雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺以及機體對傷害性刺激的痛反應（軀體運動性反應和/或內臟植物性反應，常伴隨有強烈的情緒色彩）。痛覺可作為機體受到傷害的一種警告，引起機體一系列防御性保護反應。如果患者對疼痛缺乏相應的了解，同時伴有焦慮、緊張等負性情緒，導致內分泌系統調節發生紊亂，內源性疼痛抑制物降低，導致疼痛程度增加、時間延長。在本次研究中在治療后2 h和6 h，對照組VAS評分也顯著高于研究組。在本次研究中，研究組在術前心理護理中，根據術中牽拉組織時可能的感受，預測術后疼痛的程度，告知如果術后疼痛不能忍受時也可以向醫護人員進行求助，可以采取藥物止痛。當患者對手術及疼痛預期有一定了解時，會采取積極的應對心態，從而有利于降低疼痛的感受。采用SAS和SDS調查問卷對患者術后焦慮和抑郁情緒進行調查，結果顯示，研究組患者術后焦慮和抑郁得分顯著低于對照組，說明手部撫觸結合心理護理干預也能顯著改善患者術后焦慮和抑郁程度。

綜上所述，女性甲狀腺手術患者術前、術中、術后容易出現焦慮、恐懼等應激反應，進而出現生理應激反應，影響患者的治療和預后。而手部撫觸結合心理護理的綜合干預方式能夠緩解患者應激反應，緩解術中術后的疼痛程度，減輕手術帶來的痛苦。

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（收稿日期：2013-06-04）