病歷檔案的重要性及科學(xué)規(guī)范化管理

摘 要 近年來我國(guó)醫(yī)療事故頻發(fā)，最終導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的高度重視，強(qiáng)化病歷檔案的收集、整理和監(jiān)督是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的一個(gè)重要依據(jù)。對(duì)醫(yī)院管理工作來說，病歷檔案是一個(gè)極其重要的組成部分，它具有很強(qiáng)的專業(yè)性，是醫(yī)院各種醫(yī)療活動(dòng)（醫(yī)療、教學(xué)、科研等）信息載體。病歷檔案管理工作的質(zhì)量能反映整個(gè)醫(yī)院的診療水平和管理水平，直接影響到醫(yī)院未來的發(fā)展。隨著《檔案法》的貫徹執(zhí)行，檔案管理工作者應(yīng)該提高檔案管理意識(shí)，意識(shí)到病歷檔案的重要性，對(duì)病歷檔案實(shí)行科學(xué)規(guī)范化管理。

關(guān)鍵詞 病歷檔案 重要性 科學(xué)規(guī)范化管理

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

病歷檔案是患者入院到出院時(shí)病情診斷、治療、護(hù)理和愈后過程中的全部記錄，是患者在醫(yī)院就診期間形成的全部醫(yī)療檔案。病歷檔案在疾病診斷和治療中具有重要作用，既是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的法律依據(jù)。因此，要加強(qiáng)病歷檔案管理，強(qiáng)化病歷檔案的收集、整理、監(jiān)督和利用，提高病歷檔案整理的質(zhì)量。

1 醫(yī)院病歷檔案規(guī)范化管理的重要意義

（1）病歷檔案是正確診斷疾病和治療的重要依據(jù)。一份完整的病歷可以記載一個(gè)病人病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和治療的全過程。完整的病歷檔案對(duì)病人的病情觀察和治療具有正確的指導(dǎo)性，是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)。病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)醫(yī)生思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路。病歷中還記錄著各種疑難病癥，使資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息。①通過對(duì)臨床病歷回顧，對(duì)病歷進(jìn)行分析，借鑒正確治療方法，挑選有價(jià)值的資料進(jìn)行來總結(jié)，提高業(yè)務(wù)水平。

（2）病歷檔案是教學(xué)和科研最寶貴的資料。病歷是一份很好的臨床教學(xué)和科研素材。通過病例分析、病案討論可以強(qiáng)化學(xué)生對(duì)臨床理論知識(shí)的理解，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，提高學(xué)生的臨床思維能力，這種能力是培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的重要內(nèi)容之一。在科研中，通過對(duì)臨床病歷分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的規(guī)律。研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，開發(fā)新的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。醫(yī)師可根據(jù)既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結(jié)，得出某些規(guī)律性的結(jié)論來提高臨床工作，更可有計(jì)劃地進(jìn)行一些前瞻性研究，從而提供寶貴的研究資料。②

（3）病歷檔案是提高醫(yī)院管理水平的信息庫(kù)：在醫(yī)院管理工作中，病歷檔案是醫(yī)院最珍貴、最有收藏價(jià)值的檔案財(cái)富。大量的病歷資料是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的載體，可以反映出整個(gè)醫(yī)院工作狀況、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、技術(shù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的管理水平。醫(yī)院管理者通過病歷檔案信息資源，擴(kuò)大服務(wù)范圍，完善不足之處，監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。因此，切實(shí)管好、用好醫(yī)院病歷檔案，努力適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的新形勢(shì)，對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)院管理水平，具有十分重要的作用。

（4）病歷檔案是處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。病歷檔案的形成以及記錄內(nèi)容，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請(qǐng)醫(yī)保給付、理清法律責(zé)任等。病歷檔案可以為保險(xiǎn)公司提供所有需要的真實(shí)信息，使保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人雙方利益均得到保證。在某（下轉(zhuǎn)第238頁）（上接第236頁）些涉及人身傷害、健康保險(xiǎn)的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實(shí)情況的證據(jù)，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員證明自己無過錯(cuò)的主要和重要的證據(jù)材料。

2 如何對(duì)醫(yī)院病歷檔案進(jìn)行科學(xué)規(guī)范化管理

2.1 完善病歷檔案管理制度，確定專業(yè)的檔案管理人員

根據(jù)檔案工作的基本原則和檔案法規(guī)，應(yīng)該把病歷檔案納入醫(yī)院檔案的管理體系， 成立專門檔案室，檔案必須由專業(yè)的檔案管理人員保管，真正做到統(tǒng)一管理、統(tǒng)一保存、統(tǒng)一利用。管理員應(yīng)該熟煉掌握病案專業(yè)知識(shí)和計(jì)算機(jī)的操作技術(shù)等，做好監(jiān)督和檢查檔案工作，把好病歷檔案的形成和歸檔關(guān)，要加強(qiáng)對(duì)病歷檔案書寫質(zhì)量的管理，做到病歷書寫要求真實(shí)完整、重點(diǎn)突出，條理清晰、書寫整潔，確保病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性和系統(tǒng)性。③

2.2 規(guī)范病歷檔案的整理要求，及時(shí)進(jìn)行歸檔

整理檔案時(shí)，應(yīng)檢查病歷填寫是否符合要求。病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等是否信息完整；住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項(xiàng)是否依次填寫。要求用藍(lán)黑色墨水書寫，如血型、過敏藥物，化驗(yàn)異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記；書寫文字要求通順簡(jiǎn)練、字跡清晰、無錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中、英文縮寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。凡是要?dú)w檔的病歷，經(jīng)專業(yè)人員經(jīng)過認(rèn)真審核，符合要求后，按順序排列好，裝訂成冊(cè)，放置在各科病歷架上，待上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號(hào)順序統(tǒng)一編制檔案登記號(hào)，依次排放。

2.3 加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的現(xiàn)代技術(shù)管理

隨著電子計(jì)算機(jī)和數(shù)字化技術(shù)的飛速發(fā)展，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)管理檔案已逐漸被各大醫(yī)院所接受。保管病歷檔案的最終目的就是為了提供利用。現(xiàn)代信息技術(shù)為檔案管理工作開辟方便快捷的途徑，利用計(jì)算機(jī)的存儲(chǔ)功能可以將各種病案以光盤的形式存儲(chǔ)起來，減少庫(kù)存。建立檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，對(duì)各種病案信息進(jìn)行加工和整合，從而規(guī)范醫(yī)院電子病案檔案。作為病案管理人員要提高自我管理水平，對(duì)信息的收集、電子建檔、日常維護(hù)和數(shù)據(jù)庫(kù)管理等具有較強(qiáng)的管理能力，真正實(shí)現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。

只有做到資料收集齊全、分類準(zhǔn)確、整理科學(xué)、歸檔完整，才能更好的對(duì)病歷檔案進(jìn)行科學(xué)規(guī)范化管理，才能把病歷檔案管理工作提升到一個(gè)新的水平，才能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展。

注釋

① 李啟旭.淺析病歷檔案的管理及開發(fā)利用[J].管理觀察，2011（22）.

② 云斌.淺談中醫(yī)病歷檔案的管理[J].海南檔案，2009（4）.

③ 解俊霞.醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對(duì)策[J].河北中醫(yī)，2010（7）.