90例病毒性肝炎合并膽囊炎臨床治療分析

[摘要]目的 探討病毒性肝炎合并膽囊炎的臨床治療方案。 方法 選取本院2010～2012年收治的90例病毒性肝炎合并膽囊炎患者，隨機分為對照組和觀察組各45例；兩組患者予以護肝治療，并對慢性肝炎患者進行抗病毒治療；觀察組在此基礎上額外給予抗生素治療7 d。2周后，根據臨床有效率及治療前后血清肝功、凝血功能指標改善情況對比治療結果，總結治療經驗。結果 治療2周，觀察組顯效6例、有效35例、臨床有效率為91.1%；對照組顯效5例、有效37例、臨床有效率為93.3%；兩組相比，差異無統計學意義（x2=0.154，P=0.695）。血清生化指標：治療后，兩組患者的血清肝功能指標ALT、AST、TBil和凝血功能指標PT、PTA差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 病毒性肝炎合并膽囊炎的臨床治療重在保護肝功能，可根據患者個體情況進行抗病毒治療，無需使用抗生素。

[關鍵詞]病毒性肝炎；膽囊炎；抗生素

[中圖分類號] R575 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）14-207-03

Clinical treatment for 90 cases of viral hepatitis with cholecystitis

ZHAO Wei LI Guohang QU Zhijun ZHOU Jinfang

Department of Infections Diseases，Central Hospital of Longgang，Shenzhen 518116，China

[Abstracts] Objective To explore the clinical treatment method of viral hepatitis with cholecystitis. Methods 90 patients of viral hepatitis with cholecystitis accepted by our hospital from 2010 to 2012 were selected as the research object，which were divided into 45 cases of control group and 45 cases of observation group. All the patients were treated with liver protection drugs while those with chronic viral hepatitis were given antiviral drugs in the same time，on the basis of which patients in observation group were given antibiotics. After 2 weeks，the treatment experiences were summarized by analyzing the treatment results assessed according to clinical effective rate as well as the levels of serum biochemical indexes before and after treatment. Results The clinical effective rate of the observation group was 91.1% with 6 cases of marked effective and 35 cases of effective while that of the control group was 93.3% with 5 cases of marked effective and 37 cases of effective，and there was no significant difference between each other in the curative effect after 2 weeks' therapy（P>0.05）. Serum biochemical indices：there was no significant difference in the patients' serum liver function indexes of ALT，AST，TBil and blood coagulation indexes of PT，PTA after treatment between the two groups（P>0.05）. Conclusion Our research result shows that liver protection is the key point for the treatment of hepatitis with cholecystitis， which indicates that it is feasible to give antiviral treatment on the basis of liver protection without antibiotics.

[Key words] Viral hepatitis；Cholecystitis；Antibiotics

病毒性肝炎為臨床常見傳染性疾病，以肝功能異常為主要病理特征。因肝臟和膽囊在解剖結構和生理功能上的緊密聯系，膽囊為肝臟病毒感染最易累及器官之一；研究結果顯示[1]，56%～69%的病毒性肝炎合并有不同程度的膽囊炎，臨床主要表現為上腹部脹痛或膽囊壓痛。據臨床報道[2-3]，基于其癥狀、體征的相似性，病毒性肝炎合并膽囊炎易被誤診為化膿性膽囊炎或慢性膽囊炎。然而，兩者的發病機制截然不同，治療方式有異。本院選取90例病毒性肝炎合并膽囊炎患者為研究對象，分析抗生素對患者臨床療效的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010～2012年收治的90例病毒性肝炎合并膽囊炎患者，隨機分為對照組和觀察組各45例；其中男51例，女39例；年齡19～71歲，平均（41.4±11.7）歲；病程6個月～11年，平均（6.7±1.1）年。病原分型：甲型病毒感染19例；乙型病毒感染47例；丙型病毒感染2例；戊型病毒感染22例。臨床分型：急性肝炎31例；慢性肝炎59例。其中79例并發黃疸，26例合并有不同程度的肝硬化。兩組患者在年齡、性別、病程、病原分型及臨床分型等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準

（1）符合《現代傳染病學》[4]及《病毒性肝炎防治方案》各型病毒型肝炎的診斷標準；（2）經B超診斷有明顯膽囊炎癥；（3）murphy征陽性；（4）無膽囊炎病史；（5）無膽囊結石；（6）血WBC正常，PCT<0.5 ng/mL；（7）無交叉病毒感染。

1.3 臨床癥狀和體征

所有患者均有膽囊觸痛；胃腸道反應67例，表現為惡心、嘔吐和納差；皮膚或鞏膜黃染29例；12例患者病初伴有不同程度的發熱，其中低熱8例、中度發熱3例、高熱1例，平均體溫（37.4±7.4）℃；B超影像和聲像顯示膽囊萎縮11例，增大41例；膽囊壁分層、增厚63例；膽囊收縮障礙19例；膽囊回聲增強86例。

1.4 治療方法

兩組患者予以護肝治療，并對慢性肝炎患者進行抗病毒治療；觀察組在此基礎上額外給予抗生素。

1.4.1 護肝治療方法 所有患者均給予保肝藥物谷胱甘肽注射液（重慶藥友制藥有限公司，H19991067） 1200 mg，溶于10%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，1次/d；復方甘草酸苷注射液（瑞陽制藥有限公司，H20060537）80 mg，溶于10%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，1次/d。

1.4.2 其他治療方法 部分慢性肝炎患者予以恩替卡韋分散片（中美上海施貴寶有限公司，H20052237） 0.5 mg，口服，1次/ d；黃疸合并癥患者給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（意大利Hospira S.P.A.，進口藥品注冊號H20090408）1000 mg，溶于10%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，1次/ d。觀察組患者給予頭孢他啶（海南海靈化學制藥有限公司，H20023802）2 g，溶于100 mL生理鹽水，靜脈滴注，1次/ d。另外，在治療過程中，腹痛不明顯患者可給予流質飲食，腹痛明顯患者進行禁食。

1.5 療效評定指標

1.5.1 治療有效率 根據患者臨床主要癥狀和體征改善情況將其分為三個標準[5]：（1）顯效：疼痛、黃疸、高熱、胃腸道反應等主要臨床癥狀和體征得以緩解；B超顯示膽囊恢復正常形態，囊壁光滑、清晰；膽囊內部回聲消失，出現漿膜、肌層、黏膜3層典型回聲帶。（2）有效：主要臨床癥狀和體征有所改善；B超顯示膽囊大小、形狀及邊緣形態均有不同程度的改善，膽囊內回聲有所降低或基本消失。（3）無效：臨床癥狀、體征或B超聲像無改善。以“（顯效+有效）/患者例數”為臨床有效率計算標準。

1.5.2 血清生化指標 所有患者均于治療前及治療后2周取空腹靜脈血5 mL，4℃、4000 r/min，低溫超速離心機離心，取血清。測定指標：丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase， ALT）；天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）；總膽紅素（total bilirubin， TBil）、血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶原活動度（prothrombin activity， PTA）。

1.6 統計學方法

所有數據均以統計學軟件SPSS17.0進行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床有效率評定結果

本組病例共納入患者90例，經為期2周的治療，對照組和觀察組的臨床有效率分別為93.3%、91.1%；兩組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 血清生化指標檢測結果

治療后，兩組患者的血清肝功能指標ALT、AST、TBil和凝血指標PT、PTA差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

3.1 病毒性肝炎合并膽囊炎的原因

（1）從生理解剖結構而言，肝膽相照，兩者生理位置相近，任何一方感染均可累及對側，肝炎病毒的擴散或增殖可直接侵犯膽囊外壁[6]；本組病例多數患者的B型超聲圖顯示有膽囊外壁水腫、分層、增厚等炎癥特征。（2）從功能解剖結構而言，膽汁的代謝和排泄是肝臟重要功能之一，人體約3/4的膽汁系肝細胞合成，而膽管細胞僅合成1/4左右。病毒性肝炎患者普遍存在肝細胞腫脹和臟炎性血腫，對肝內膽小管產生機械性壓迫，造成膽小管狹窄或堵塞，進一步誘發膽栓；膽栓生成后膽汁流通不暢[7-8]，致使膽囊排空障礙而形成膽囊內壁壁壓迫性損傷；此為病毒性肝炎合并膽囊炎的另一重要原因。（3）長期膽囊排空障礙，可導致膽道內環境和膽汁內容物改變，如膽酸鹽濃度升高，鈉、鉀、鈣離子失衡等。膽酸鹽在膽囊、膽管內部沉積，一方面加重膽道狹窄，另一方面直接刺激內皮細胞，發生刺激性炎性損傷[9]，是病毒性肝炎合并膽囊炎進行性加重的主要原因。（4）有學者認為急性肝炎合并膽囊炎的炎性反應主要由病毒激發的免疫損傷引發，而非細菌感染[10]。

3.2 病毒性肝炎合并膽囊炎的治療藥物選擇

本研究結果顯示，經2周治療，在臨床有效率、血清肝功能指標、凝血指標等方面，觀察組與對照組之間均無顯著差異（P>0.05）；提示抗生素的使用，對于改善治療效果無顯著意義。本院以為，如無嚴重細菌感染，病毒性肝炎合并膽囊炎的治療不主張使用抗生素；理由簡述如下：（1）肝細胞腫脹和臟炎性血腫，至膽小管狹窄或堵塞，誘發膽栓，治療重在保肝減輕炎癥反應。（2）肝炎病毒的擴散或增殖可直接侵犯膽囊外壁，治療重在抗病毒。（3）急性肝炎合并膽囊炎的炎性反應主要由病毒激發的免疫損傷引發，而非細菌感染，應以抗病毒為其根本治療手段[10]。（4）抗生素的主要代謝場所為肝臟[11]，對于病毒性肝炎患者，肝功能保護是其治療的基礎條件；抗生素刺激有加重肝臟負擔、進一步協同病毒損傷的潛在隱患，可能誘發更為嚴重的肝功能障礙。本組對照組45例患者無因嚴重感染而死亡病例；進一步提示多數患者的炎性癥狀可在病毒感染得以控制或肝臟功能得以恢復后后自行緩解。因此，病毒性肝炎合并膽囊炎的臨床治療重在保護肝功能，可根據患者個體情況進行抗病毒治療，無需使用抗生素。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-05-23）