慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克患者復蘇臨床效果的觀察

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并感染性休克患者依據舒張末期容積指數（GEDI）進行液體復蘇的臨床效果。 方法 按照隨機數字表法將于我科治療的44例COPD并感染性休克患者分為觀察組與對照組，各22例，對照組依照中心靜脈壓（CVP）標準進行液體復蘇，觀察組則在血流動力學監測技術PICCO的監測下依照GEDI進行液體復蘇，復蘇24 h后，比較兩組患者的平均液體復蘇量及去甲腎上腺素用量，并記錄特異指標乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）、堿剩余（BE）及急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）的變化。 結果 平均液體復蘇量及去甲腎上腺素用量兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對于COPD患者，因患病期長，可能并發右心功能不全，因此CVP不能準確地反映患者的左心容量狀態，而依據GEDI進行液體復蘇，則可準確反映升壓藥物用量，值得臨床做普遍性應用及推廣。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；感染性休克；液體復蘇

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）14-213-02

The clinical effect of fluid resuscitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with infective shock

LUO Furu TANG Zhibin LIU Fusong ZHANG Jianfeng XIE Lianjin

Department of Severe Treatment Branch，the People's Hospital of Fogang County in Guangdong Province，Fogang 500600，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of fluid resuscitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with infective shock according to GEDI. Methods 44 patients with COPD combined with infective shock who were treated in our department，in accordance with the random number table， were divided into observation group and control group， with each in 22.The control group underwent fluid resuscitation according to the central venous pressure（CVP） standard，when the observation group underwent fluid resuscitation under PICCO monitoring technology，in accordance with GEDI.The average amount of fluid resuscitation and noradrenaline dosage were compared between the two groups， and the changes of specific indicators lactate clearance rate，SCVO2，BE and APACHEⅡ score were recorded at the same time after resuscitation of 24 h. Results There was significant difference in the average amount of fluid resuscitation and noradrenaline dosage between the two groups（P<0.05）. Conclusion COPD patients with disease course of long period，may be concurrent right cardiac insufficiency， so CVP can not reflect the state of patients`left heart capacity accurately.But the fluid resuscitation according to GEDI can reflect drug dosage of elevated blood pressure，and it is worth of application and promotion in clinic.

[Key words] COPD；Infective shock；Fluid resuscitation

慢性阻塞性肺疾病以慢性缺氧為主要表現，具體反復發作的特點，是臨床上較為常見的呼吸系統疾病[1-2]。病情長期反復，給患者造成嚴重影響，易合并右心功能不全，肺動脈高壓等，對于該類患者一旦合并有感染性休克，必須給予液體復蘇，臨床常用CVP，僅僅能夠反映患者的右心容量狀態，左心容量狀態難以確定，目前，開始應用的微創血流動力學監測技術PICCO[3]，對患者全心舒張末期容積指數（GEDI）等指標可準確測定，從而真實反映心臟前負荷，可見依據GEDI進行液體復蘇，較CVP更有效果，本研究中對兩種方法進行了研究總結，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數字表法將2011年11月～2013年1月在我科治療的44例COPD并感染性休克患者分為觀察組與對照組，各22例。觀察組中，男13例，女9例，年齡63～80歲，平均（68.2±5.4）歲；對照組中，男12例，女10例，年齡61～82歲，平均（70.3±6.1）歲。兩組患者在年齡、性別比例、復蘇前進入ICU的MAP與CVP，APACHEII評分等基礎病例資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準[4]

所選擇兩組病例均符合GOLD指南關于COPD診斷標準（2011年制定），并滿足SSC指南有關感染性休克的診斷標準（2008年制定），文中病例均接受氣管插管機械通氣。

1.3 方法

去甲腎上腺素與液體復蘇的應用，對照組患者在進入ICU病房后，需及時測量中心靜脈壓CVP，具體測定方法為置入鎖骨下或者頸內靜脈測定，同時根據SSC指南中所要求給予液體復蘇，液體復蘇的終點以CVP到15 mm Hg為準，當患者的平均動脈壓MAP<70 mm Hg時，則需予以持續中心靜脈泵入去甲腎上腺素來提升MAP水平；觀察組同樣置入鎖骨下或者頸內靜脈測定CVP，并同時置入股動脈PICCO導管，依據舒張末期容積指數GEDI，在其達到800 mL/m2作為液體復蘇終點，當患者MAP<70 mm Hg時，同樣予以中心靜脈泵入去甲腎上腺素提升其水平。

1.4 觀察指標

對兩組患者入ICU病房24 h后的平均液體復蘇量以及去甲腎上腺素用量進行詳細記錄，同時記錄乳酸清除率、SCVO2、BE以及APACHEⅡ。

1.5 統計學處理

將本文相關數據錄入電腦，應用統計學軟件SPSS13.0進行統計學處理，計量資料以均數（）表示，同時組間對比采取獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的平均液體復蘇量與去甲腎上腺素用量比較

兩組患者入ICU 24 h后的液體復蘇量以及去甲腎上腺素用量比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的平均液體復蘇量與去甲腎上腺素用量比較

兩組患者復蘇24后的乳酸清除率、SCVO2、BE以及APACHEⅡ比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克，在臨床是十分嚴重的并發癥，在早期予以液體復蘇，能夠降低死亡率，一直以來，臨床上在中心靜脈壓（CVP）的指導下進行液體復蘇，但作為壓力指標，CVP對容量的反映不夠準確，也不直觀，且其影響因素較多，很難準確地反映容量，而作為常見病，慢性阻塞性肺疾病因長期反復性發作，患者易合并右心功能不全，此時采取CVP進行液體復蘇，很難準確地反映患者左心前負荷，易產生較大誤差[5-6]。

隨著微創血流動力學監測技術的應用，PICCO監測作用越來越明顯，其能通過肺熱稀釋法，對心排量進行單次測量，并能夠經動脈壓力波形曲線技術對心排量進行連續性測量，其與傳統的熱稀釋導管不同[7-8]，其是由中心靜脈導管注射冰水或者室溫水，并于大動脈內，來測量溫度一時間變化曲線，因此能夠較全面地測量全心相關參數，準確地反映心臟前負荷、左心收縮指數以及全心射血分數等指標，因此在指導液體復蘇上有重要的作用和應用價值，目前，GEDI測量患者的血容量，是較為可行和科學的，有較高的準確率，能夠清晰反映患者心臟容量負荷情況，較CVP具有優勢，且對于患者應用機械通氣以及其血容量與兒茶酚胺等多因素發生變化時，不會受到影響，仍能較好地準確反映心臟前負荷變化。

本研究中，觀察組與對照組在液體復蘇前的基本情況無顯著統計學差異，在入ICU后，兩組在24 h后的平均液體復蘇量以及去甲腎上腺素用量比較，觀察組的液體復蘇量要顯著增加，增加至（4944.6±768.3）mL而去甲腎上腺素用量則顯著降低，為（0.14±0.05）μg/（min·kg）與對照組的（3984.5±538.7）mL、（0.38±0.27）μg/（min·kg）相比，差異有統計學意義（P<0.05），此外，慢性阻塞性肺疾病并感染休克，會因低灌注造成無氧代謝，引發高乳酸血癥，因此本文結果中對學乳酸清除率、堿剩余BE以及SCVO2作為對患者全身氧代謝以及相關組織灌注進行評估的特異指標，經研究發現，觀察組在復蘇24 h后的乳酸清除率、堿剩余以及SCVO2，APACHEⅡ與對照組比較，經統計學分析有顯著意義（P<0.05），可見觀察組有效地改善了感染休克患者的氧代謝情況。

綜上所述，對于COPD患者合并感染性休克，在GEDI的監測下進行液體復蘇，與CVP相比，能更好地調節容量，減少升壓藥的用量，值得臨床予以普遍性應用及推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-04-25）